27. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:

1. D. G. I. S. Si 1 No 2 Si 1 No 2 Si 1 No 2 Masculino 1 Femenino 2 Si 1 No 2 Accidental 1 Violencia familiar 2 Otra violencia 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 Única vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5 Hogar 1 Escuela 2 Recreación y deporte 3 Transporte público 4 Automóvil particular 5 Vía pública (Peatón) 6 Club, cantina, bar 7 Trabajo 8 Otro 9 Se ignora 0 2. CLUES |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__| |__| EDO INSTITUCION CONSECUTIVO VER 1. FOLIO|___|___|___|___|___|___|___|___| DATOS DEL AFECTADO 3. NOMBRE Nombre(s) Apellido materno Apellido paterno IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6 Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Se ignora 9 Ninguna 0 Seguro Gratuidad G Oportunidades P 4. DERECHOHABIENCIA 7. EXPEDIENTE 6. AFILIACIÓN 5. C U R P |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__| 8-9. EDAD CUMPLIDA 13. SABE LEER Y ESCRIBIR 10. SEXO 11. PACIENTE EMBARAZADA 12. DISCAPACIDAD |__|__|HORAS (en menores de 24 hrs.) |__|__|DÍAS (en menores de 30 días) |__|__|MESES (en menores de 1 año) |__|__|__| AÑOS (1 año y más) Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3 Superior 4 Otra 5 Ninguna 6 14. ESCOLARIDAD 15-18. DOMICILIO Calle Num. Exterior Num. Interior Barrio o Colonia C.P. Localidad Municipio Entidad Federativa DATOS DEL EVENTO 23. FUE DÍA FESTIVO |__|__| : |__|__| Hora Minutos 19-21. FECHA OCURRENCIA 22. HORA |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año 24. INTENCIONALIDAD 25. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el tipo de violencia Robo 6 Violencia física 7 Violencia sexual 8 Violencia psicológica 9 Violencia económica / 10 Otras lesiones 11 patrimonial 26. EN CASO DE ALGÚN TIPO DE VIOLENCIA EL EVENTO ES: 27. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE: 28. SITIO DE OCURRENCIA 29. AGENTE DE LA LESIÓN Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Caída 4 Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extraño 8 Explosión 9 Asfixia o sofocación 10 Múltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiación 14 Sustancias químicas 15 Corriente eléctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19 Vehículo de motor 20 Ahogamiento por Piquete / mordedura Intoxicación por plantas, sumersión 21 de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 hongos venenosos 24 Otra 25 Se ignora 26 32. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ 30. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR 31. USO EQUIPO DE SEGURIDAD El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatón 3 Cinturón de Seguridad 1 Casco 2 Sillín Porta Infante 3 Otro 4 Si 1 No 2 Se ignora 3 33. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Pelvis 2 Región genital 3 Extremidades inferiores 4 Mano 5 Múltiples 6 Cara 7 Tórax 8 Región ocular 9 Extremidades superiores 10 Pies 11 Abdomen 12 Cuello 13 Espalda y/o glúteos 14 Columna vertebral 15 Otros 16 Se ignora 17 34. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD Laceración / abrasión 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3 Depresión 4 Contusión / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / estrés postraumático 8 Quemadura / corrosión 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquiátricos 12 Luxación / esguince 13 Herida 14 Infección de Transmisión Sexual 15 Múltiple 16 Amputación / avulsión 17 Fractura 18 Defunciones 19 Otro 20 35. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Si 1 No 2 ANVERSO

2. D. G. I. S. Masculino 1 Femenino 2 Único 1 Más de uno 2 2 5 1 4 Tratamiento médico Tratamiento psiquiátrico Tratamiento psicológico Consejería 3 6 Tratamiento quirúrgico Otro Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5 DATOS DEL AGRESOR 36. AGRESOR 37. EDAD |___|___|___| Años 38. SEXO Padre 1 Madre 2 Cónyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6 Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9 39. PARENTESCO CON EL AFECTADO 40. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: ATENCIÓN 41-43. FECHA 44. HORA |__|__| : |__|__| Hora Minutos |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año 45. SERVICIO DE ATENCIÓN Consulta externa 1 Hospitalización 2 Urgencias 3 Servicio especializado en violencia intrafamiliar 4 Otro Servicio 5 46.SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO |__|__| : |__|__| Hora Minutos 47. TIPO DE ATENCIÓN Servicios de salud para la atención especializada Domicilio 1 Traslado a otra unidad médica 2 en violencia familiar y sexual 3 Consulta externa 4 Defunción 5 Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalización 8 Ministerio Público 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11 48. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN 49-53. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA 1.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 2. ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 3.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Res, Afec. Principal _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Causa externa _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 54. DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO Si 1 No 2 RESPONSABLE • 55-56. RESPONSABLE DEL LLENADO/NOTIFICANTE • NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________ Médico tratante 1 Psicólogo tratante 2 Trabajadora social 3 REVERSO