Medicatie in het sterfbed

1. Medicatie in het sterfbed Misselijkheid en braken Jeuk Hik Reutelen

2. Misselijkheid en braken • 20-50 % van alle terminale kankerpatiënten krijgt last van misselijkheid, 10-30 % van braken • Het gaat vaak gepaard met klachten van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en neiging tot defecatie. De patiënt wordt hierdoor beperkt in zijn dagelijks functioneren. Misselijkheid wordt meestal als belastender ervaren dan braken en is moeilijker te behandelen. Herhaaldelijk braken kan uitputtend zijn.

3. Casus • 81-jarige man met prostaatcarcinoom sinds 2 jaar. Destijds bestraald en hormonale therapie. Nu recent metastasen wervelkolom en heup. • Huisarts verwacht beperkte levensverwachting van enkele maanden. • Pat is moe en ligt veel in bed. Eet en drinkt maar matig. Pat is een moeilijke prater (heeft moeite gevoelend onder woorden te brengen). In verleden behandeld door psychiater. Zoon overleden jaar geleden. 2 overige kinderen goed contact. • Sinds een week misselijk, In verleden Zofran gehad maar met onvoldoende effect. Er lijkt geen sprake van obstipatie echter bij LO wel gootsteengeruis. Pat is niet geel en heeft weinig pijn. • Huidige medicatie: domperidon 2 dd 60 mg, fentanyl pleister 75 ug/ 3 dagen, haloperidol 2 dd ½ mg, temazepam 1 dd 10 mg, lactulose 3 dd 15 cc.

4. Oorzaken misselijkheid en braken • Vertraagde maagontlediging • Gastroparese: medicamenteus (opioiden, anticholinergica) of paraneoplastische autonome neuropathie (anorexie/cachexie) • Obstructie pylorus of duodenum (pancreascarcinoom) • Opvulling danwel compressie van de maag (maagca, hepatomegalie, ascitis) • Gastritis of ulcus: peptisch, medicamenteus (aspirine, NSAID’s, antibiotica, ijzerpreparaten) en radiotherapie • Andere abdominale oorzaken • Peritonitis carcinomatosa • Obstipatie • Ileus • Levermeta’s • Infecties, ontstekingen, stenen • Hoesten of hik met reflectoir braken

5. Chemisch/metabool: • medicamenteus (opioiden, chemotherapeutica, anti-epileptica, theofyline, digoxine, ijzerpreparaten, SSRI’s) • Hypercalciemie • Hyponatriemie • Nierinsufficiëntie • Bacteriële toxines • Cerebraal/psychologisch: • Hersenmeta’s of primaire hersentumor • Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) • Pijn • Angst en spanning • Anticipatoire misselijkheid of braken (klassieke conditionering) • Vestibulair: • Medicamenteus (opioiden, aspirine) • Aandoeningen labyrint zoals vbMeniere • Tumor middenoor/schedelbasis

6. Behandeling • Algemene maatregelen: • Oorzaak behandelbaar? • Adviezen: vermijden geur en aanblik voedsel, frisse lucht, halfzittende houding, afleiding, kleine frequente maaltijden en kleine hoeveelheden drinken, opwekken van boeren (koolzuur dranken), zuigen ijsklontje, goede mondverzorging • Steunende zorg overwegen fysio, psycholoog, diëtiste • Indien noodzakelijk: suppletie vocht en kalium

7. Medicamenteus 1e stap: • Vertraagde maagontlediging/abdominale oorzaken: • metoclopramide, domperidon, erytromycine (infectieus) • Bij chemo of radiotherapie: • < 24 uur na toediening: ondansetron 1 dd 8 mg p.o. of 16 mg supp of dexametason 1 dd 4 mg p.o. • > 24 uur na toediening: apripetant 1 dd 125 g p.o. op dag 1 of 1 dd 80 mg p.o. Op dag 2-3 in combi met dexametason 1 dd 8 mg p.o. dag 1-4 • Chemisch/metabool: • metoclopramide of haldol 2 dd 1-2 mg p.o./s.c./buccaal • Hersenmeta’s (niet reagerend op dexa of meningitis carcinomatosa): • cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp of haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o.

8. Psychisch: • oxazepam of lorazeam • Vestibulair: • Scopolamine 1-2 pleisters a 1,5 mg per 72 uur of cyclizine Medicamenteus 2e stap: • In 30% van de gevallen nodig • Alleen nuttig als de middelen op verschillende neurotransmitters aangrijpen Medicamenteus 3e stap: • Levomepromazine 1 dd 6,25 mg p.o. Of s.c. Tot 1 dd 25 mg. Kan ook buccaal. • Olanzapine 1-2 dd 5 mg (mono ther) • Serotonine antagonisten: ondansetron in combi met dexa en metoclopramide of haloperidol.

9. Casus nabespreking • Niet-medicamenteus: • Ziekteverloop zoon en eigen naderende einde bespreekbaar maken. Angst en spanning hebben misselijkheid als neveneffect. • Medicamenteus: • Waarschijnlijk maagontledigingsstoornis. Domperidon goede keuze. Dit kan verhoogd worden tot 4 dd 60 mg rectaal. • Voordeel tov metoclopramide: ontbreken van extrapiramidale bijwerkingen. Metoclopramide kan alternatief zijn bij onvoldoende effect domperidon maar dan niet in combi met haloperidol (beide dopamine antagonisten)! • Opioiden kunnen leiden tot misselijkheid door vertraagde maagontlediging, beïnvloeding braakcentrum of obstipatie. Gootsteengeruis kan duiden op beginnende ileus. Gezien pro-kinetisch effect op maag-darm kanaal is metoclopramide 1e keus. • Haloperidol is een behandeloptie zeker gezien kans op ook ontwikkelen van een delier.

10. vervolg • Metabole oorzaken zoals nierinsufficientie en hypercalciemie door botmeta’s kunnen ook misselijkheid veroorzaken. • Langere levensverwachting: bisfosfonaten overwegen. • Kortere levensverwachting: metoclopramide of haldol voorkeusmiddelen. • Angst: toevoegen axiolyticum of levopromazine (meerdere receptoren). • NSAID’s + misselijkheid = protonpompremmer • Metoclopramide (pro-kinetica) en scopolamine (anti-cholinergica) werken elkaar tegen. • Advies: • Gesprek over angst en beleving aangaan • Med: haloperidol 2-3 dd 1 mg, domperidon supp 4 dd 60 mg. Bij onvoldoende effect domperidon stop en start metoclopramide (haldol stop). Verder start protonpompremmer zoals Nexium 20 of 40 mg.

11. Jeuk • Endogene aandoeningen: • Paraneoplastisch verschijnsel (leukemie, Hodgkin, M. Kahler), nierinsufficiëntie, cholestase, DM • Gerelateerd aan behandelingen: • Bijwerking medicatie, radio- en/of chemotherapie • Zenuwstelsel: • Hersentumoren, postherpetische jeuk, neuropathie • Psychisch: • Spanning, angst, depressie, psychose

12. Behandeling Jeuk • Algemeen: • Vet houden (indien droog), niet krabben (vicieuze cirkel), afleiding, goede wondverzorging • Medicamenteus: • Droog: emolliens (evtlevomenthol 1% of ureum 10%) • Cholestase: naltrexon 1 dd 12,5-150 mg (na voorbehandeling naloxons.c.), paroxetine 1 dd 20 mg (volgens opbouwschema), ondansetron 2 dd 8 mg. • Overweeg stent of percutane drainage!! • Hodgkin: prednison 2 dd 10-30 mg, cimetidine 4 dd 200-400 mg, mirtazapine 1 dd 15-30 mg. • Solide tumoren: paroxetine 1dd 20 mg, mirtazapine 1 dd 15-30 mg, paroxetine + mirtazapine. • Opioiden: ondansetron 2 dd 8 mg • Antihistaminica alleen bij netelroos! Effect bovenstaande medicatie is vooral sederend.

13. Hik • Oorzaken: • Maagdilatatie • Refluxoesofagitis • Infecties (rondom diafragma) • Tumor (buik, thorax, hoofd/hals, CZS) • Bijwerking medicatie (corticosteroiden, benzo’s, cytostatica, opioiden, barbituraten) • Elektrolytstoornissen (hyponatriemie, hypocalciemie, hypomagnesiemie) • Nierinsufficientie acuut • Overig: alcoholmisbruik, neurologisch, psychogeen

14. Behandeling Hik • Bij maagdilatatie: • dimeticon 4 dd 40-80 mg p.o. • metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg rectaal • Refluxoesofagitis: • Omeprazol 20-40 mg p.o. • Indien onvoldoende effect en bij andere oorzaken: • Baclofen 3 dd 5 mg p.o. per 3 dagen verhogen tot max 3 dd 25 mg p.o. • Gabapentine 3 dd 400 mg p.o. • Haloperidol 1-3 dd 1 mg p.o. • Nimodipine 1-2 mg i.v. Of nifedipine 3 dd 10-20 mg p.o. • Indien geen effect: midazolam 7,5 mg s.c of i.v. eenmalig??? of nervus frenicusblokkade (anesthesist)

15. Reutelen • Behandeling: • Voorlichting • Medicamenteus: butylscopolamine 20 mg s.c. of i.v. of pleister per 3 dagen