Ana Marily Soriano Ricardo (R2) Drª Evely Mirela Santos Franca

1. HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA PERSISTENTE DA INFÂNCIA(Relato de caso)Lazarine DF, e clJ Pediatr (Rio J)2000;76:162-168 Ana Marily Soriano Ricardo (R2) Drª Evely Mirela Santos Franca

2. Caso 1 • MGS, feminina, branca, 1ª gemelar. • Filha de pais saudáveis e consangüíneos ( primos em 1º grau). • Parto operatório por DHEG, com 35sem e 5 dias, PN = 1590g e 39,5 cm de comprimento. • Desconforto respiratório adaptativo, icterícia fisiológica e hipoglicemia durante a 1ª semana de vida, controlada com TIG 4 ~ 6 mg/Kg/min. • Permaneceu no berçário por 1 mês visando ganho ponderal. Alta hospitalar com 1860g.

3. Caso 1 • Aos 3,5 meses procurou atendimento médico com história de apatia e episódios caracterizados por movimentos repetitivos de membros e aparente perda da consciência, há 2 dias. • Na admissão mostrava-se hidratada, hipoativa, com 3880g e 49cm. • Apresentou convulsão tônico-clônica durante o período de observação, constatando-se glicemia de 16mg/dl. Recebeu glicose EV (TIG 5,4) e internada para investigação.

4. Caso 1 • Recebeu TIG até 12mg/kg/min, mantendo hipoglicemia e convulsões. • Realizados exames diagnósticos e teste de infusão de glucagon após a suspensão da infusão venosa de glicose.

5. Caso 1

6. Caso 1 * Valor normal até 1/4

7. CASO 1 • No 40º DIH foi transferida para serviço de referência. • Passou a receber GH : 2U/dia, SC, houve diminuição dos episódios convulsivos porém persistência da hipoglicemia. • Indicado pancreatectomia subtotal pancreatectomia total. • Houve persistência da hipoglicemia, foi iniciado diazóxido, sem resposta adequada. • Iniciado prednisona (1mg/kg/dia) e dieta hipercalórica, com controle da glicemia e convulsivas. • Alta hospitalar após 44 dias, com prednisona e fenobarbital (5mg/kg/dia).

8. CASO 1 • Aos 2 anos e 10 meses apresentava DNPM adequado, sendo suspenso o uso de fenobarbital. • Aos 3 anos foi suspensa prednisona após diminuição progressiva da dose. • Permaneceu assintomática até os 3 anos e 7 meses quando apresentou hipoglicemia, revertida com ingestão oral de açúcar. • No momento com 4 anos e 9 meses, DNPM adequado, com peso (11900g) e estatura ( 89,3cm) abaixo do percentil 2,5 (NCHS).

9. Caso 2 • MGS, feminina, branca, 2ª gemelar. • Filha de pais saudáveis e consangüíneos ( primos em 1º grau). • Parto operatório por DHEG, com 35sem e 5 dias, PN = 1760g e 39cm de comprimento. • Desconforto respiratório adaptativo, icterícia fisiológica. Com 33h de vida constatou-se hipoglicemia (22mg/dl), necessitando de aumento progressivo de glicose até 15mg/Kg/min. • A infusão foi progressivamente reduzida até a suspensão no 6ºdia de vida. • Permaneceu no berçário por 20 dias visando ganho ponderal. Alta hospitalar com 1850g.

10. Caso 2 • Procurou atendimento médico com 1mês e 9 dias por irritabilidade progressiva e recusa alimentar, constatou-se hipoglicemia (30mg/dl), corrigida com TIG 6mg/kg/min. • Recebeu alta após 6 dias sem investigação etiológica do quadro.

11. Caso 2 • Permaneceu assintomática até os 3,5 meses, quando procurou atendimento por crises convulsivas tônico-clônicas, 3 episódios nos últimos 8 dias. • À admissão, apresentava movimentos mastigatórios, hipertonia, cianose perioral que cessaram espontaneamente. • Glicemia = 18mg/dl, recebeu glicose EV até TIG 10mg/kg/min, mantendo hipoglicemia e crises convulsivas. • Iniciado hidrocortisona (10mg/kg/dia), sem resposta adequada.

12. Caso 2

13. Caso 2 * Valor normal até 1/4

14. Caso 2 • No 43º DIH foi transferida para serviço de referência mantendo hipoglicemia e convulsões. • Realizada pancreatectomia subtotal pancreatectomia total. • Prednisona (1mg/kg/dia). • Alta após 34 dias com prednisona e fenobarbital. • Nos 2 meses seguintes, apresentou 3 episódios de hipoglicemia, necessitando de glicose EV , além da prednisona.

15. Caso 2 • Aos 2 anos e 11 meses foi suspenso fenobarbital e aos 3 anos e 5 meses, retirada progressiva da prednisona, sem intercorrências. • Aos 4 anos e 7 meses apresentou crise convulsiva relacionada à diminuição da ingesta alimentar. • Aos 4 anos e 9 meses, em seguimento ambulatorial com DNPM adequado, com peso (11600g) e estatura (89cm) abaixo do percentil 2,5 (NCHS)

16. Exame anatomopatológico: Exame do tecido pancreático retirado das 2 crianças revelou: • Persistência das ilhotas pancreáticas de 1ª geração, caracterizado por hiperplasia e hipertrofia das ilhotas de Langerhans, • Desorganização estrutural e variação no tamanho das células, • Proliferação de novas ilhotas a partir do epitélio ductular.

17. HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA PERSISTENTE DA INFÂNCIA INTRODUÇÃO Hipoglicemia persistente, associada à hiperinsulinismo, decorrente de alterações pancreáticas difusas ou localizadas.

18. CONSIDERAÇÕES GERAIS • Nesidioblastose / Síndrome da dismaturidade das ilhotas pancreáticas • Cox et al (1976): 36% das crianças autopsiadas por morte súbita possuiam proliferação excessivas de células ß no pâncreas. • Ocorrência esporádica : 1/ 40.000 nv • Consaguinidade: 1/ 25.000 nv

19. FISIOPATOLOGIA • Disfunção dos canais de potássio das células ß pancreáticas, que desempenham papel importante na regulação da secreção de insulina. • Os canais de potássio respondem à variação dos níveis sangüíneos de glicose, mantendo-se abertos ou fechados, levando a mudança no potencial de ação da membrana, permitindo influxo celular de cálcio. • Nos pacientes com HHPI, os canais de potássio permanecem fechados, com despolarização da membrana celular e secreção inapropriada de insulina.

20. 3 fenótipos distintos: • Ausência dos canais de potássio: forma familiar, mais grave, não respondem ou respondem mal ao tratamento clínico. • Perda da função dos canais de potássio: casos esporádicos, reposta parcial ao tratamento clínico. • Possuem canais de potássio: instalação tardia e de pouca gravidade.

21. DIAGNÓSTICO • Hipoglicemia persistente • Relação insulina-glicose alterada • Níveis elevados de insulina na vigência de hipoglicemia • RN GIG • Histologia: ilhotas pancreáticas altamente variáveis, com desorganização estrutural e variação do tamanho das células.

22. TRATAMENTO Tratar o hiperinsulinismo. • Suprimir a secreção de insulina: Diazóxido, somatostatina, epinefrina, difenilhidantoína, inibidores dos canais de cálcio. • Antagonistas teciduais: glicocorticóide, epinefrina, glucagon e GH. • Agentes que destroem as células das ilhotas: aloxam e cirurgia.