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Hémorragie digestive haute sévère: les 3 premiers jours

Hémorragie digestive haute sévère: les 3 premiers jours. Bertrand Delannoy IHL DESAR DESC Réanimation Médicale Hiver 2006. Définition - épidémiologie. Hémorragie digestive en amont de l’angle de Treitz Épidémiologie: mais en réa??? les plus graves… VO ++.

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Hémorragie digestive haute sévère: les 3 premiers jours

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Presentation Transcript

  1. Hémorragie digestive hautesévère:les 3 premiers jours Bertrand Delannoy IHL DESAR DESC Réanimation Médicale Hiver 2006

  2. Définition - épidémiologie • Hémorragie digestive en amont de l’angle de Treitz • Épidémiologie: • mais en réa??? les plus graves… VO ++

  3. La présentation initiale Hématémèse = 2/3 des cas Melaena Sub aigu 1/5 Non extériorisée Anémie, collapsus Chez le cirrhotique: la rechercher systématiquement devant décompensation oedemato-ascitique encéphalopathie hépatique infection du liquide d’ascite …

  4. Prise en charge initiale • Dépend de la gravité immédiate: TA, FC… • Les fondamentaux: • Remplir • oxygène • Transfuser: CGR, PFC… sans tarder • SNG: lavage gastrique: diagnostique… • non CI par VO • IOT d’indication large+++: séquence rapide

  5. L’endoscopie • Toujours réalisée++ recommandations SFED, 2004 • Dans les 24h: Spiegel, Arch Intern Med 2001 • Réduit la transfusion la durée de séjour • Pas de différence de mortalité • Sur la garde: • peut attendre le lendemain si stable 3h après le début de la PEC et en l’absence de saignement actif (SNG++) Lachérade, Endoscopy 2005 • Facilitée par érythromycine IV et terlipressine (ctxt)

  6. Endoscopie diagnostique et pronostique • Distingue la lésion hémorragique • Score pronostique: ROCKALLRockall, Gut 1996 • Mauvais score de récidive hémorragique mais bon score pronostique: • Score >3 => mortalité > 10% • >6 => > 25% • >8 => > 45%Vreeburg, Gut 1999 / 11

  7. Lésions ulcéreuses • risque de récidive? Forrest, Lancet 1974 I a : hémorragie en jet 90% I b : hémorragie en nappe 20% II a : vaisseau visible non hémorragique 50% II b : caillot adhérent 20% II c : tache pigmentée 7% III : fond propre 3% • Sans endoscopie: récidive = 30%

  8. Lestechniques hémostatiques • les injections: sfed, recommandations 2004 • Adrénaline: 1/10000: gros volume: 10 mL Action vasoconstrictrice + agrégation plaquettaire • Sclérose: polidocanol, aclool: risque de nécrose • Éléctrocoagulation +/- • Clips hémostatiques +/- récidive = 10%

  9. Antisécreteurs: lequel ? • Anti-H2 IV: • Collins, NEJM 1985 • Levine, Aliment Pharmacol Ther 200 pas de différence vs placebo sur la récidivehémorragique, le recours à la chirurgie et la mortalité pour les ulcères duodénaux et petite différence sur le resaignement pour les ulcères gastriques IPP antiH2 placebo Merki, Gastroenterol 2004 Temps passé à pH > 4

  10. IPP: méta-analyse: Leontiadis, BMJ 2005 • 21 études, 2915 patients • Pas de différence IV vs Per os • Pas de différence sur la mortalité vs contrôle • Diminution du resaignement et chirurgie Mais… • Hétérogénéité des groupes contrôles… • Hétérogénéité des études… • La mortalité est surtout liée aux comorbidités++

  11. Pharmacologie IPP Pas de coagulation si pH < 6 ½ vie oméprazole = 45 min 2h + IVSE 50% Brunner, Yale J Biol Med 1996 intermittent Bolus + IVSE 84%

  12. IPP IVSE • Lin, Arch Intern Med 1998 • Omeprazole n=50 vs antiH2 n=50 • Omeprazole: bolus 40mg puis 160 mg/j x3j puis 20 mg/j per os x 2 mois • Dim° du resaignement à j3 et j14 • Lau, NEJM 2000 • Omeprazole n=120 vs placebo n=120 • Omeprazole: bolus 80 mg puis 200 mg/j x3j puis 20 mg/j per os x 2 mois Dim° resaignement à j3, 7 et 20

  13. Et Helicobacter Pylori? • Souvent retrouvé: 60% • À traiter selon les prélèvements • Aucun intérêt au traitement systématique • Diminution du resaignement à distance

  14. Ça saigne toujours… • Deuxième endoscopie++ Lau, nejm 1999 • 2ème endoscopie vs chirurgie • pas moins de mortalité mais moins de complications • Taille de l’ulcère > 2cm prédictif d’échec • La chirurgie: • Suture de l’ulcère ou gastrectomie partielle • précoce si ulcère perforé: penser TDM++ • La radiologie interventionnelle • Selon disponibilité • Walsh, J Gastrointest Surg 1999 • Echec de 2 endoscopies • 52% de succès • Peu de complications • Une place pour les patients fragiles?

  15. Les varices oeso-gastriques • 30 à 50% de mortalité • 1/3 de la mortalité des cirrhotiques • Liée aux comorbidités +++

  16. Les vasopresseurs • Vasoconstricteurs splanchniques: dim° HTP • Vasopressine • Efficace ++ sur le resaignement mais pas sur la mortalité • Effets indésirables: IDM et infarctus mésentérique • Terlipressine • 1 à 2 mg/4h maximum 5 jours • méta analyse: Ioannou, Cochrane Syst Rev 2001 • Réduction de mortalité de 34% vs placebo • Efficace dans 70 à 100% des cas • Contre indications: penser ECG, tropo

  17. Somatostatine et octréotide • Efficacité serait analogue à la terlipressine • Moins bien évalué • Pas plus d’effets indésirables • Moins de contre indications que la terlipressine • Durée du traitement inférieure à 48h

  18. endoscopie • Précoce: < 12h voire en urgence • Efficace à 85% • Varices oesophagiennes: ligature ou sclérose • VO: Ligature > scléroseLaine, Arch Intern Med 1995 Gross, Endoscopy 2001 • Varices gastriques 5-10%: sclérose, colle cyanoacrylate, thrombine

  19. L’antibioprophylaxie • Infection bactérienne: 22% à 48h • Principal facteur de récidive hémorragique à J7 Bernard, Gastroenterol 1995 • S’assurer de l’absence d’infection initiale • 2 méta-analyses: dim° resaignement et infection mais pas la mortalité… • Bernard, Hepatology 1999 • Soares-Weiser, Cochrane data base 2002 • Quel antibiotique choisir? • Quinolones: exemple: Noroxine 400mg/12h =recommandations de l’Internationnal Ascites Club, J Hepatol 2000 • Conférence de consensus SFAR 1999: Cefazoline 2gavant l’endoscopie

  20. Le tamponnement Impossibilité, indisponibilité ou échec de l’endoscopie, saignement cataclysmique… • Sonde de Blackmore • Quasiment toujours efficace si VO • provisoire: < 48 à 72 h max • Complications: ulcérations, nécrose, perforation oesophagienne • Resaignement = 50% à l’ablation • Sonde de Linton • efficacité idem pour VO mais supérieure si Varices gastrique

  21. Ça saigne toujours… • Renouveler l’endoscopie • optimiser la coagulation • La chirurgie: risquée+++ • Shunt porto-cave: rendu désuet par les TIPSS • Transection oesophagienne • Mortalité de 80% à J30 • Plus de mortalité et resaignement que le TIPSS • Jalan, Am J Gastroenterol 1995 • Les TIPSS: • Transjugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt • 95% de succès de la procédure • = La procédure de sauvetage à privilégier

  22. 245 patients cirrhotiques • 66% Varices, 30% ulcères • Ttt conventionnel: endoscopie et pharmacologique • rFVIIa 100µg/kg: 8 doses sur 30h vs placebo • Pas de résultats sur les objectifs principaux • Arrêt du saignement à 24h • Pas de récidive à 24h • Mortalité à 5j Différence en sous groupe Child B et C sur le saignement à 24h

  23. MERCI de votre attention

  24. Dallal, Upper gastrointestinal haemorrage BMJ 2001

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