Osteoporosis II: Estroncio y Bifosfonatos

1. Osteoporosis II: Estroncio y Bifosfonatos Enero 2006

2. Contenido • Variables de eficacia • Ranelato de estroncio Ensayo SOTI Ensayo TROPOS • Bifosfonatos Alendronato Principales EECC y meta- Risedronato análisis Otros Esofagitis • Coste/Efectividad • Posicionamiento

3. Variables de eficacia • Fracturas vertebrales • Fracturas no vertebrales • Fracturas de cadera • Variables subrogadas... Marcadores bioquímicos DMO Masa ósea

4. Ensayo SOTI (Spinal osteoporosis therapeutic intervention) • 1649 mujeres posmenopáusicas > 50 a con osteoporosis consolidada (DMO lumbar baja y al menos 1 fractura vertebral prevalente) • Tto. concomitante Ca + Vit D • Ranelato Sr 2g/día vs Placebo. 3 años • Variable eficacia 1ia: nueva fractura vertebral • RR (1 año): 0.51 • RR (3 años): 0.59 (0.48-0.63). NNT = 9 • Efectos adversos graves: no diferencias significativas • “ Treatment of postmenopausal osteoporosis with strontium ranelate leads to early and sustained reductions in the risk of vertebral fractures.”

5. Ensayo SOTI (Spinal osteoporosis therapeutic intervention) • Dosis adecuada??? 0,5 g/día. Eficacia similar. • Placebo: mejor alternativa??? • Edad media: 70 a. • Nº Fracturas previas: 2.2 • 33% fracturas no vertebrales. • DMO lumbar < -3,6 T score. • Variable eficacia 1ia: nueva fractura vertebral • RR (3 años): 0.59 (0.48-0.63); p< 0,001. Frac. Radiográficas. NNT = 9 • RR (3 años): 0.62 (0,47-0,83); p< 0,001. Frac. Sintomáticas. NNT = 16 • Efectos adversos graves??? • Elevaciones CK asintomáticas • Efectos óseos a largo plazo

6. Ensayo TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis Study) • 5091 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis • Tto. concomitante Ca + Vit D • Ranelato Sr 2g/día vs Placebo. 5 años • Variable eficacia 1ia: nueva fractura “no vertebral” • RR (3 años) = 0.84 (0,70-0,99), p = 0,04. NNT = 49 (27-1.551) • Otras variables eficacia: • RR (cadera en alto riesgo) = 0,64 (0,41-1,00), p = 0,046 • RR (vertebral) = 0.61, p< 0,001

7. Ensayo TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis Study) • Fracturas “no vertebrales”: cadera, húmero, clavícula, costillas,esternón, pelvis, muñeca... • No redujo riesgo fractura de cadera. • Muy alto riesgo: 1997 pacientes “post-hoc”. • Edad media: 80 a • T score -3.5 • 60 % fracturas vertebrales previas • Fractura vertebral: 3640 pacientes. • Ensayo FIRST de reclutamiento “Design and methodology of the phase 3 trials for the clinical development of strontium ranelate in the treatment of women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2003.”

8. Efectos adversos • Efectos adversos frecuentes: diarrea • TEV TEV 4 años se aproximó a 0,7%; RR = 1,42 en comparación con el del placebo (IC: 1,02; 1,98, p=0,036) • Efectos neurotóxicos 4 años : trastornos de la consciencia (2,5% frente a 2,0%), pérdida de memoria (2,4% frente a 1,9 %) y crisis convulsivas (0,3% frente a 0,1%). • Elevaciones CK > 3 veces • Efectos óseos???: biopsias óseas

9. Bifosfonatos • Alendronato (diario / sem) • Risedronato (diario / sem) • Etidronato (cíclico). No FDA • Ibandronato (diario / mensual). FDA • EECC: • Pamidronato • Zoledronato • ...

10. Alendronato: The Fracture Intervention Trial • Vertebral Fracture Arm: 2027 pacientes 55-80 a, T < -1.6, • Clinical Fracture Arm: 4438 pacientes postM Resto mujeres osteopenia (T -1.6 a -2.5) 3658 mujeres con osteoporosis “Fracture Risk Reduction with Alendronate in Women with Osteoporosis” 1) Fractura vertebral : n=2027. 1005 P / 1022 A 2) T score < -2.5 : n=1631. 812 P / 819 A Variable eficacia: Riesgo de fractura Alendronato 5-10 mg vs Placebo. 3 años

11. Vertebral Fracture Clinical Fracture RR (95% CI) RR (95% CI) Clinical vertebral 0.46 (0.28, 0.75) 0.84 (0.38, 1.83) Any clinical 0.74 (0.59, 0.92) 0.64 (0.50, 0.82) Hip 0.49 (0.23, 0.99) 0.44 (0.18, 0.97)

12. Alendronato: The Fracture Intervention Trial • Limitaciones • Edad • Fractura clínica + 45a (58% / 41%) • Potencia estadística • Aportaciones • Variables clínicamente relevantes • Población riesgo intermedio/alto • Criterios análisis especificados

13. Alendronato: Meta-análisis • Inclusión: 11 ECR • Alendronato vs Placebo (Post-menopausia) • > 1 año duración • DMO y/o R fractura • Prevención • Tratamiento (Osteoporosis) • Análisis diferencias • Prevención vs Tratamiento • Dosis (5-40 mg/día) • % Fracturas prevalentes • Prevención: 2 EECC • Tratamiento: 11 EECC • N = 12.855 pacientes

16. Conclusiones • Prevención: escasa evidencia • Dosis 5 mg inferior • % Fracturas >/< 10 %. Se mantiene efecto • RR efectos adversos GI : 1 • Disminución generalizada del R fractura • DMO < -2.5 T buen indicador de riesgo

17. “Effect of Risedronate on the Risk of Hip Fracture in Elderly Women” 3886 mujeres >80a 1 o + FR para fractura de cadera 5445 mujeres 70-79 a con osteoporosis Fractura vertebral previa: 40 % pacientes T score < -4 o –3. Dosis: 2.5-5 mg Variable eficacia: Riesgo de fractura de cadera. Global: 2.8 % vs3.9 % (RR =0.7;0.6 to 0.9; P=0.02). Osteoporosis: 1.9 % vs 3.2 % (RR = 0.6; 0.4 to 0.9; P=0.009). Mayores 80a: 4.2 % vs 5.1 % (P=0.35).

18. “Effect of Risedronate on the Risk of Hip Fracture in Elderly Women” • Limitaciones • Riesgo elevado (T score) • Diferencias entre subgrupos • Pérdidas: 35 % • Aportaciones • Variables clínicamente relevantes • Criterios análisis especificados • Nuevos grupos de riesgo

19. Risedronato: Meta-análisis • Inclusión: 8 ECR • Risedronato vs Placebo (Post-menopausia) • > 1 año duración • DMO y/o R fractura • Prevención • Tratamiento (Osteoporosis) • Análisis diferencias • Prevención vs Tratamiento • Dosis (2.5-5 mg/día) • Prevención: 2 EECC • Tratamiento: 6 EECC • N = 13.383 pacientes

21. Conclusiones • Prevención: escasa evidencia • Dosis equivalentes • % Fracturas previas no analizado • RR efectos adversos GI • Disminución R fractura < Alendronato • DMO < -2.5 T buen indicador de riesgo • % pérdidas muy elevado ( 7 > 20 %, 3 > 30 %)

22. Esofagitis • RA adversa frecuente: 1,5 % • No D-dep ni t-dep • Esofagitis química • Ulceración o erosión • Estenosis • Sintomas • Dolor retroesternal • Odinofagia o disfagia • Interrupción inmediata • EECC: pacientes ideales • Alendronato • Precauciones en la administración

23. Coste

24. Coste / Efectividad (Prevención 1ia)

25. Coste / Efectividad (Prevención 2ia)

26. Estroncio • No reduce fractura de cadera • No aporta nada nuevo • Incremento del coste • Seguridad corto/largo plazo • 2ª o 3ª línea • Prevención 2ia

27. Bifosfonatos • Alendronato / Risedronato • Reducción fractura de cadera • Prevención 1ia / 2ia • DMO • Otros bifosfonatos • Seguridad “hueso congelado” • Duración óptima • Coste-efectivos