Risques et Dangers de la Médication

1. Risques et Dangers de la Médication Cours IFSI - 1ère année Emmanuel Jaccoulet Pharmacien

2. Introduction • Situation actuelle: • Nombre de pathologies croissantes • Nombre de patients âgés croissants • Médicaments nombreux • Médicaments hors prescriptions  automédication • Conséquences: • Risque d’interactions • Risque de mésusage • Toxicité • Iatrogénie • Actions: • Informations, formation • Surveillance • Prévention • Organisation et contrôle • Sécurisation

3. De la prescription à l’administration (1) • Prescription: • Qui peut prescrire? • Le médecin, Le chirurgien, le dentiste, la sage-femme • Quel support de prescription? • Ordonnance: • Sécurisée • Bi-zone si ALD • Ordonnance de médicaments d’exception • Informatisée • T2A

4. De la prescription à l’administration (2) • Comment est rédigée une prescription? • identification complète (nom, qualification, numéro d'identification, etc.) du prescripteur ; • le nom et le prénom du patient, éventuellement son âge, son sexe, son poids et sa taille ; • la date de rédaction de l'ordonnance ; • le nom de la spécialité (princeps ou générique) ou la dénomination commune d'un principe actif (DC) assortie ou non d'une marque ou du nom du fabricant ; • le dosage et la forme pharmaceutique ; • la posologie et le mode d'emploi ; s'il s'agit d'une préparation, précisez la formule détaillé ; • la durée du traitement (exemple : traitement pour trois mois) ou le nombre d'unités de conditionnement dans le cas d'une prescription en nom de marque (exemple : deux boîtes de 20 comprimés) ; • le nombre de renouvellements de la prescription si nécessaire ; • signature.

5. De la prescription à l’administration (3) • Cas d’une prescription de stupéfiants: • Mêmes informations que précédemment • Rédaction en toutes lettres (y compris les chiffres) • Sur ordonnance sécurisée et inscription du nombre de ligne de médicaments dans le carré de sécurité. • Cas d’une prescription nécessitant une justification: • Les médicaments concernés: • Anticancéreux • Médicaments du Sang • Antibiotiques • Immunomodulateurs • Modalités: • Mention de l’indication et de son groupe (si Liste T2A) • Support: • Informatique ou Ordonnance type

6. De la prescription à l’administration (4) • Cas d’une prescription d’un médicament avec plan de gestion de risque • Médicaments concernés: • A risque: Thalidomide, Xyrem, Leponex • Modalités: • Cahiers de suivi, fiche d’informations, accord de soin • Support: • Ordonnance classique

7. De la prescription à l’administration (5) • La prescription informatisée: • Objectifs: • Sécurisation • Gestion contrôlée • Rapidité • Budget • Support: • Informatique : ordinateurs, logiciels, interfaces

8. De la prescription à l’administration (6) • Organisation: CBU Prescripteurs Infirmiers Pharmaciens ARH Ass Maladie Patient Finances Hôpital

9. De la prescription à l’administration (7) • Fonctionnement: • Permet d’établir un dossier médical par patient • Données administratives du patients • Motifs d’hospitalisation • Antécedents • Radio, bilan biologique, • Permet d’établir une prescription: • Identifiant personnalisés • Référentiel de médicaments disponibles • Posologie, voie d’administration • Permet de valider une prescription • Validation pharmaceutique (contrôle des interactions et des posologies, contrôle de la biologie, accès au dossier médical) • Permet de suivre un plan d’administration: • Validation d’administration • Historique • Permet la facturation

10. De la prescription à l’administration (8) • La dispensation: • Qui peut dispenser? • Le pharmacien • De quelle manière? • Dispensation globale: • Liste de dotation par service (circuit généralement informatisé) • Dispensation Nominative: • DJIN: Dispensation Journalière Individuelle et Nominative • Dispensation contrôlée: Sur prescription • Comment est effectuée une dispensation? • Contrôle réglementaire de l’ordonnance : prescripteur, patient, médicaments • Contrôle pharmaceutique: • Contrôle des Médicaments (substitution, références disponibles,…) • Contrôle des posologies (normales et adaptées en fonction du patient) • Contrôle des interactions médicamenteuses • Contrôle de l’indication et de la justification de la prescription • Contrôle de la biologie en fonction de la pathologie et des médicaments • Validation et enregistrement de la dispensation (ordonnanciers) • Informations particulières

11. De la prescription à l’administration (9) • Cas particuliers: • Médicaments stupéfiants: • Contrôle des prescripteurs • Dispensation contradictoire • Médicaments avec plan de gestion des risques: • Contrôle de l’éligibilité du patient • Contrôle du suivi du traitement (compliance) • Médicaments avec justification de prescription: • Échanges avec le prescripteur si Indications peu documentées

12. De la prescription à l’administration (10) • L’administration: • Geste infirmier • Bonne connaissance du médicament et de ses modalités • Comment? • A partir d’une ordonnance validée (Liste I, II et stupéfiants) • Quelles sont les voies d’administration? • Per Os • Par IV, SC, ou IM : avec un Dispositif Médical • Transdermiques • Quelles sont les mesures particulières? • Traçabilité • Respect de du caractère nominatif des médicaments • Respect des mesures d’hygiène et d’élimination des déchets • Informations aux patients: effets secondaires, éducations thérapeutiques

13. Risques et dangers • Natures: • Médicaments toxiques • Mésusage • Iatrogénie • Sources: • Automédication • Erreurs • Inadaptations • Conséquences • Toxicité Chronique ou aigüe • Hospitalisation, mort • Aggravation • Conséquences sanitaires

14. Risques et dangers - Médicaments (1) • Médicaments: • Substance potentiellement toxique: • Marge thérapeutique • Dose létale • Complexe • Toxicité chronique ou recherchée • Effets indésirables • Balance bénéfice/risques: • Médicament peut être à l’origine d’une complication (risque inévitable)

15. Risques et dangers - Médicaments (2) • Principaux grands effets indésirables: • Atteinte hépatique: Hépathotoxicité • Peuvent être selon les médicaments: • Fréquentes et bénignes (Interferons) • Rares et graves (ex:Dépakine) • Types d’atteintes: • Hépatite cytolytique: - Hépatite fulminante (surdosage du paracétamol): intermédiaire du paracétamol capable de se fixer aux protéines hépatiques, dégradation des lipides membranaires perturbation de l’équilibre homéostasique nécrose • Tumeurs hépato-cellulaires (androgènes anabolisants dopant)

16. Risques et dangers - Médicaments (3) • Prescription en cas d’atteinte hépatique préexistante: • Prudence dans le choix des médicaments • Surveillance tout au long du trt • Foie: siège de métabolisation médicamenteuse!!!! • Atteintes rénales:Néphrotoxicité • Rein  fonction d’élimination • Types d’atteintes rénales: • Nécrose tubulaire aiguë: • très fréquent avec les antibiotiques (aminosides) • Évolution vers insuffisance rénale aiguë • Arrêt immédiat du traitement • Syndrome néphrotique: Albuminurie et oedèmes. • Prescription en cas d’atteinte rénale préexistante: • Evaluation de la fonction rénale (DFG, créatininémie ) • Pas de médicaments néphrotoxique • Réduction de la posologie et durée du trt • Contrôle de la Cp du médicament • Contrôle de l’équilibre ionique

17. Risques et dangers - Médicaments (4) • Atteintes hématologiques: • Agranulocytose: nombre de polynucléaires neutrophiles <500 mm3. • Thrombocytopénie: chute brutale du nombre de plaquette • Anémie aplasique: atteintes de cellules souches des trois lignées (Lymphoïde, Monocytaire, érythrocytaire)  risque de panytopénie (irréversible) • Conséquence: diminution de la résistance à l’infection • Prescription de médicaments à risque: • Accidents hémato  souvent imprévisibles • Connaître les médicaments à risque • Ne pas les associer • Surveillance de la NF

18. Risques et dangers - Médicaments (5) • Allergies Médicamenteuses: • Attention: allergie avérée • Interdiction formelle de ré-administration du médicament toute la vie du patient s’assurer du caractère allergène (privation d’une thérapeutique) • Caractèristiques de l’allergie: • Choc anaphylactique (allergie immédiate dramatique) - Chute de tension artérielle, choc - Angoisse, syncope - asthme, asphyxie, cyanose • Oedèmes • Éruptions cutanées • Fièvre, arthralgies • Asthme ou bronchospasme

19. Risques et dangers - Médicaments (6) • Les médicaments en causes: • Antibiotiques: penicilline • Produits de contraste iodé • Polypeptide d’origine animal • Le traitement: • Adrénaline + assistance respiratoire • Toujours rechercher l’existence ou non d’antécédents allergiques avant prise en charge médicale. • Grossesse et allaitement: • Effets sur l’enfant: • Tertogénicité  toxicité pour le fœtus • Liste de médicaùments tératogènes • Ex: Thalidomide, Roaccutane, anticancéreux, IEC, anticoagulants (AVK), vitamine A,…. • Effet sur la mère: • Médicaments agissant sur le volume hydrique (diurétiques)

20. Risques et dangers - Médicaments (7) • Attitude à adopter: • Éviter les médicaments • Choix des médicaments • Évaluer le bénéfice risque en fonction de la période de grossesse • Conséquence cinétique: • Passage transplacentaire  médicaments lipophiles!!! • Le lait: on peut considérer que ttes substance médicamenteuses peut potentiellement passer dans le lait puisqu’elles franchissent les membranes biologique mais le maintien est possible dès lors que la dose transmise au bébé n’est pas toxique (rapporté au volume de lait ingéré!!!). • Toujours incité une maman à allaiter!!!!

21. Risques et dangers - Mésusage (1) • Mésusage: • Définition: utilisation d’un médicament de son utilisation thérapeutique reconnue • Mauvais usage d’un toxique (ou d’un médicament) • Détournement de l’usage d’un médicament: • Usage abusif • Concerne les patients mais aussi les professionnels!!! • Substances d’intérêts: • Buprénorphine (subutex), Méthadone, Méthylphénidate, Rohypnol, Xyrem….

22. Risques et dangers - Mésusage (2) • Ex  Toxicomanie: • Définition: « Etat psychique et quelque fois aussi physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance, se caractérisant par des modifications du comportement et d’autres réactions qui comprennent toujours une compulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelques fois d’éviter le malaise de la privation. Cette état peut s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits. » OMS.

23. Risques et dangers - Mésusage (3) • Dépendance: • Compulsion à prendre le produit • Dépendance psychique: désir souvent irrépressible de répéter les prises afin de retrouver le plaisir de la satisfaction ou d’éviter l’angoisse. • Dépendance physique: se manifest à l’arrêt brusque des prises des manifestations psychiques et somatiques marquées: agitation, irritabilité, accès d’angoisse, hallucinations, désorientation, troubles digestifs (sialorrhée, diarrhée, vomissements,..)céphalés, crampes, douleurs musculaires, ….

24. Risques et dangers - Mésusage (4) • Tolérance: diminution des effets obtenus avec une même dose au fur et à mesure de l’administration chronique d’une substance  conséquence: augmentation des doses à chaque prise et/ou rapprochement des prises • Les médicaments: • Dérivés morphiniques: morphine  dépendence physique et psychique • Tranquilisants: Benzodiazépines  forte consommation et forte dépendence (risque de dépression respiratoire) • Exemple de mésusage • Association Benzodiazepine/Buprenorphine (subutex) en milieu carcéral.

25. Risques et dangers - Iatrogénie (1) • Iatrogénie: • Définition:Iatrogène: « qui est provoqué par le médecin ou par un procédé thérapeutique » (Garnier-Delamare) • « Toute pathologie d’origine médicale » (Robert). • Sous-entend: tout ce qui est relatif au domaine médical (thérapeutique ou diagnostique) y compris l’automédication. • Iatrogénie médicamenteuse: - Effets indésirables sans mauvais usage ou avec mauvais usage (du médecin, du soignant ou du patient lui-même)

26. Risques et dangers - Iatrogénie (2) • Problème majeur de santé publique • 130 000 hospitalisations • 10 000 décès /an • Population la plus touchée: les sujets âgés (>65 ans) • Personnels concerné: • Médecins, Infirmières, Pharmaciens, Aide-soignants, Patients.

27. Risques et dangers - Iatrogénie (3) • Sources: • Prescriptions inadaptées: • Associations incorrectes de médicaments : - Potentialisation d’effets - Antagonisme • Mauvais choix du médicaments - Mauvais choix thérapeutique • Mauvaise adaptation de doses - Non prise en compte de l’état pathologique (IR, IH) • Dispensations: • Mauvaise analyse de l’ordonnance - Bilan bio incontrôlé, interactions méd, • Erreur de dispensation : dosage, produits, forme, • Méconnaissance des médicaments

28. Risques et dangers - Iatrogénie (4) • Administration: • Mauvais produit, erreur de dosage: - rangement inapproprié - mauvaise lecture d’ordonnance • Mauvaise voie d’administration (IV, SC, IM) • Mauvaise préparation • Patients: • Polypathologie (sujets >65 ans) • Mauvaise compréhension du traitement • Automédication

29. Risques et dangers - Iatrogénie (5) • Automédication: • Nombre de médicaments en augmentation • Information et niveau d’étude plus élevé • Système de communication: Internet (pb du contrôle des substances pharmaceutiques?) • Vidal familial  Risque pour le patient

30. Risques et dangers - Iatrogénie (6) • Quelques médicaments impliqués • Médicaments cardiovasculaires • Diurétique  hyponatrémie, hyperkaliémies • Antagoniste calciques  insuf cardiaque • Les AINS et antalgiques: • Ulcère gastroduodénal • Cytolyse hépatique sévère • Les Anti-infectueux: • Manifestations allergiques • Colite pseudo-infectueuse • Les anti-vitaminique K • Hemorragies

31. Risques et dangers - Iatrogénie (7) • Quelques exemples: • Cas de M. X 78 ans admis au service de néphrologie • Diabétique non contrôlé • HTA • Insuffisance rénale sévère  dialysé • Mesure de la glycémie (avec glucomètre)  résultat OK • perte de connaissance  patient en hypoglycémie!!! • Que s’est il passé? : interaction Dispositif médical et solution d’icodextrine (polymère de glucose)  surestimation de la glycémie!!! (hypoglycémie masquée)

32. Risques et dangers - Iatrogénie (8) • Cas de Mme X, 69 ans, • Fibrillation auriculaire (FA), HTA, risque de thrombose dyslipidémie • traité sous previscan 20 mg /j, Tahor 20 mg/j, détentiel 10 mg/J • Se plaint de maux de tête terrible se rend à la pharmacie de son quartier et demande du nurofen  hémorragie : urgences

33. Mesures de prévention (1) • Mesures institutionnelles et de santé publique: • Pharmacovigilance: • Recueil des effets indésirables des médicaments: Obligation de déclarer tout événement indésirable • Centres de pharmacovigilance déployés sur tout le territoire • Fonctionnement en réseau : afssaps, centre pharmaco, laboratoires, centralisation des informations • Vigilance ascendante et déscendante • Extension à : • Dispositifs médicaux  Matériovigilance • Produits sanguins labiles  hémovigilance

34. Mesures de prévention (2) • Contrat de bon usage (CBU) • Contrat établit entre l’ARH, l’assurance maladie et les établissements de santé garantissant le remboursement de certaines dépenses thérapeutiques à condition de justifier d’une mise en place progressive de systèmes de sécurisation et de contrôle du circuit des produits de santé avec des moyens performants (informatisation).

35. Mesures de prévention (3) • Comités: • Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) • Comité des Médicaments et des dispositifs médicaux (COMEDIMS) • Comité des antiinfectueux (COMAI) • Comité de la iatrogénie (COMIA) • Objectifs et missions: • orienter et promouvoir une politique médicale et de gestion des risques • Mise en œuvre des démarches d’amélioration de la qualité et de sécurisation des soins • Former et informer le personnels hospitaliers

36. Mesures de prévention (4) • Sécurisation du circuit : Traçabilité, DJIN, Dispensation nominative • Formations: • Accès sur la base du volontariat à toute formation continue visant à améliorer les pratiques professionnelles. • Mesures de services • Mise en place d’une démarche d’assurance qualité du fonctionnement du services et des protocoles couramment utilisés: • Cahiers de procédures (indicateurs de suivi) • Formation des nouvelles équipes au services • Formation du personnel aux nouvelles pratiques.

37. Mesures de prévention (5) • Mise en place d’un cellule d’éducation thérapeutique dans les services: prise en charge personnalisée du patient • Immunologie • Hépathologie • Cancérologie • Hématologie • Mise en place d’une cellule de consultation pharmaceutique et d’astreinte pharmaceutique • Échanges inter-services: • Services de soins • Plateaux médico-techniques (pharmacie, imagerie, laboratoires) • Centralisation des données, dossier patient unique. • Suivi du patient et de son histoire

38. Mesures de prévention (6) • Mesures personnelles • Formations personnelles • Autocritique des pratiques courantes • Anticiper les risques d’erreurs • Gérer les facteurs de stress • Communiquer avec son entourage • (se) Poser les questions

39. Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(1) • Les MDS: médicaments issues des protéines du sang: albumines, Immunoglobulines, facteurs de coagulation,… • Intérêts dans certaines maladies: • Déficit primitif en IgG • Hémophilie • Incompatibilité rhésus

40. Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(2) • Proviennent de donneurs • Bénevoles • Batterie de test • Sélection, purification, filtration, fractionnemnt • Libération des lots • Conservation en zone contrôlée (t°< 22°C)

41. Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(3) • Pharmacovigilance: Décret 95-566 du 06/05/1995 • Suivi de traçabilité • Du donneur au receveur • Identification des lots • Triple étiquetage: • Ordonnance nominative • Bordereau de traçabilité (double exemplaire) • Étiquette nominative sur chaque médicaments • Informatisation du circuit

42. Traçabilité

43. Exemple: Rôle de l’infirmière dans la traçabilité des Médicaments Dérivés du Sang (MDS).(4) • Ordonnance type avec justification de prescription • Indication nécessaire • Bordereau de traçabilité au nom du patient • Dispensation nominative et identité du patient sur chaque boite de médicaments • Annotation des numéros de lot des médicaments dans le dossier du patient • Administration surveillée: • Annotation de l’administration et des effets pendant et après administration. Si effets  déclaration immédiate!!! • Archivage et conservation des ordonnance  40ans!

44. Conclusion • Les médicaments sont des substances potentiellement toxiques • La poly médication favorise la survenue d’effets indésirables et le risque d’intoxication • L’état physiopathologique du patient doit être connu • La formation en continu et l’information limitent la iatrogénie médicamenteuse • Nul ne sait tout….A moins qu’il sache où trouver l’information.