Fratura Cominutiva da Cabeça do Rádio: RAFI X Artroplastia

1. Fratura Cominutiva da Cabeça do Rádio: RAFI X Artroplastia Pro Artroplastia Marcelo De Vita – HMMC - RJ

2. O que faríamos nestas fraturas ? Alternativas: Ressecção Conservador Será possível reconstruir ? Prótese de cabeça do rádio Osteossíntese

3. Fixação Interna ou Prótese da Cabeça do Rádio ? Nos casos de lesões isoladas ou associadas, a fixação interna é o método de preferência; com a redução alcançada,prove estabilidade anatômica e mobilização precoce. Em caso da RAFI não for possível ou um insucesso for previsto, o paciente não irá se beneficiar de uma FI que não restaure a anatomia ou que requeira imobilizações protetoras.

4. Ressecção ou Substituição ? Se a fratura for isolada, a ressecção pode prover resultados satisfatórios a médio e longo prazo. Se a fratura for associada a lesões desestabilizadoras, a ressecção pode gerar complicações. Entre as complicações recentes estão a recorrência da luxação, instabilidade precoce ou falha por stress da fixação. Tardiamente pode ocorrer instabilidade, osteoartrose posteromedial, subluxações, migração cefálica radial com instabilidade radioulnar distal.

5. Indicações Primárias da Prótese: Fratura tipo III + Lesões osteoligamentares: • Lesão ligamentar medial. • Luxação do cotovelo + Fratura do processo coronóide (Tríade Terrível). • Lesão da membrana interóssea + Dissociação radioulnar aguda. • Lesão Essex-Lopresti. • Variante do tipo IV de Monttegia.

6. Indicações Secundárias (Cirurgia de Revisão): • Artrolise após uma restrição de movimentos no pós-op. • Instabilidade ? • Subluxação dorsal do cotovelo ? • Após falha da reconstrução de um dos pilares e restrição de rotação em pacientes jovens ?

7. The Functional Outcome with Metallic Radial Head Implants in the Treatment of Unstable Elbow Fractures: A Long-Term Review.   Ian J. Harrington, MD et al. J Trauma 2001 January;50(1):46-52 • 20 pacientes foram revistos usando um sistema funcional modificado do índice da avaliação da clínica Mayo. • A avaliação média foi de 12.1 anos, com uma média de 6 a 29 anos. • Os resultados foram excelentes em 12 pacientes, bom em 4 pacientes, regulares em 2 pacientes, e pobres em 2 pacientes. • Estabilidade restaurada do cotovelo, quando a fratura da cabeça radial ocorreu em combinação com luxação do cotovelo, ruptura do ligamento colateral medial, fratura da ulna proximal, e ou fratura do processo do coronóide. • Os autores advogaram seu uso, quando a cabeça radial não pode ser reconstruída, no ajuste de um cotovelo clinicamente instável.

8. Les fractures fraîches de la tête radiale: résultats de la prothèse à cupule flottante de Judet.Holmenschlager F; Halm JP; Winckler S Service de Traumatologie de l'Université Otto-von-Guericke de Magdeburg.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot;88(4):387-97, 2002 Jun. • Nós usamos a prótese de Judet desde agosto 1995 em 16 pacientes. Estes pacientes tiveram o tipo IV Mason (modificação de Johnston) em 14 casos e o tipo III em 2. • 7 dos 16 pacientes tinham uma lesão osteocartilaginosa do côndilo umeral. • A prótese de Judet foi implantada após ressecção em 3 pacientes; após o osteossíntese da cabeça radial em outros 3, e como a primeira linha de tratamento em 10. • No pós-op, 13 dos 16 pacientes receberam uma radiação de 7 Gy para prevenir a ossificação como tb AINE (indometacina 50mg) por 3 semanas. • Nenhuns dos pacientes foi imobilizado.

9. Les fractures fraîches de la tête radiale: résultats de la prothèse à cupule flottante de Judet.Holmenschlager F; Halm JP; Winckler S Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot;88(4):387-97, 2002 Jun. • Follow-up médio foi de 19 meses (12-45). O déficit de extensão persistiu em 5 pacientes (média 5 graus). A flexão média era 128 graus e dois pacientes limitados a 100 graus. A pronação média era 77 graus, a supinação média: 79 graus. A força muscular era 10% mais fraca do que o lado bom. • A estabilidade sagital e frontal em valgo foi preservada em 14 pacientes. Dois pacientes tiveram uma instabilidade frontal com o valgo mínimo, relacionado a uma insuficiência do ligamento colateral medial. • De acordo com a classificação de Radin e de Riseborough, o resultado foi bom em 7, regular em 6 e ruins em 3. De acordo com a classificação de Morrey, o resultado foi excelente em 2, bom em 12, regular em 1 e ruim em 1. • Radiologicamente, não houve nenhum caso com valgo ulnar, osteoporose do côndilo umeral, migração do radio, ou subluxação da articulação radioulnar distal. A prótese afrouxou em um caso, sem expressão clínica. • Nossos resultados com a prótese de Judet foram muito melhor do que aqueles relatados na literatura para a ressecção e prótese de Swanson.

10. Técnica – Prótese de Judet:

11. Radial-head Prosthesis: Indications and Technique. T. Judet, C. Garreau De Loubresse, P. Piriou, P. Martinet Hôpital Tenon - Paris – France. • Desde 1988, 60 próteses flutuantes de cabeça do rádio. As artroplastias foram divididas em lesões agudas e complicações de fraturas radiais. • A taxa da complicação foi muito baixa: 02 implantes tiveram que ser removidos por infecção, 01 por intolerância e 01 por má implantação com desvio rotacional e subluxação da cabeça. • Alguns procedimentos adicionais (remoção das calcificações e estabilização ) foram requeridos, geralmente nos casos de complicações de fraturas radias, mais do que nos pacientes com lesões agudas. • Em curto tempo de follow-up a prótese mostrou boa função, mecanicamente. • Com um follow-up entre 4 - 9.5 anos do grupo operado entre 1988 e 1994, confirmaram esta boa função mecânica , e, adicionalmente, demonstraram a integridade do conceito, livre de alterações adversas. • A aparência radiológica das relações implante-cimento-osso, a estrutura do osso receptor, e os espaços comuns, permaneceram inalterados. As radiografias de stress foram executadas rotineiramente como parte do follow-up; estas, confirmaram que a junção da esfera e soquete dentro do implante, continuava a funcionar corretamente. • Embora a implantação da prótese possa ser benéfica, a preservação cirúrgica da cabeça radial, com redução e fixação interna, deve ser realizada se for tecnicamente possível.

12. Die bipolare Radiuskopfprothese bei nicht rekonstruierbaren Radiusköpfchentrümmerfrakturen: Indikation, Behandlung und Ergebnisse nach 5 Jahren. Frosch KH; Knopp W; Dresing K; Langer C; Stürmer KMUnfallchirurg, 2003. • Entre 1995 e 1997, 11 próteses foram realizadas em dez pacientes que tinham apresentado uma fratura cominutiva da cabeça radial com lesão concomitante do complexo ulnar. Uma avaliação foi conduzida com os pacientes, média de 5 anos após a lesão. • De acordo com o score de Morrey, 02 dos resultados foram excelentes, 05 bons, 01 regular e 01 pobre. • Apesar das lesões severas do cotovelo, nenhuma instabilidade, cúbito valgo, síndrome do nervo ulnar e nem afrouxamento da prótese foram encontradas. • Nas fraturas cominutivas da cabeça radial que são impossíveis de reconstruir por osteossíntese e que ocorram com lesões ligamentares ou ósseas concomitantes do lado ulnar, a implantação de uma prótese é preferido sobre a ressecção da cabeça do raio.

13. Arthroplasty with a Metal RadialHead for Unreconstructible Fractures of the Radial Head. Jaydeep K. JBJS (Am) 83:1201-1211 (2001) • 24 fraturas da cabeça radial que não foram possíveis de ser reconstruídas, foram avaliadas em um período de 39 meses (mínimo, dois anos); • 10 tipos III de Mason e 15 tipos IV de Mason-Johnston. 02 dessas lesões eram isoladas, 23 eram associadas a fraturas ou lesões ligamentares do cotovelo. • 03 resultados foram classificados como ruins; 05 regulares e 17 como bons ou excelentes. • Radiolucência assintomática em torno da haste do implante foram encontradas em 17 dos 25 casos. A estabilidade em valgo foi restaurada e a migração radial proximal não ocorreu. • Complicações, todas resolvidas, como 01 síndrome de dor regional; 01 neuropatia ulnar; 01 paralisia do nervo interósseo posterior; 01 episódio de rigidez do cotovelo e uma infecção da ferida. • 20 pacientes usaram indometacina (25 mg três vezes ao dia) por 06 semanas para a profilaxia de ossificação heterotópica.

14. Conclusões : • Alternativa de tratamento a RAFI e a ressecção, para as lesões primarias osteoligamentares que acometem a articulação do cotovelo. • Alternativa de tratamento nos casos de rigidez, falha de reconstrução e instabilidades. • Com a evolução dos materiais como vitallium, cromo-cobalto/polietileno em substituição ao silicone de Swanson, houve melhor tolerância ao implante. • Modularidade, diferentes tamanhos de cabeça/haste e design mais anatômico, tb contribuíram para resultados positivos com esta técnica. • Desvantagens: soltura asséptica, impingment do implante, dificuldade na remoção.

15. Bem-vindos a Búzios – RJ.

16. Enquanto isso em SP !!!

17. OBRIGADO.