LE DRAINAGE THORACIQUE

1. LE DRAINAGE THORACIQUE UE 4.3 S4 Les soins d’urgence

2. LE DRAINAGE THORACIQUE • Définitions • Principe du drainage • Caractéristiques du drain • Lieux d’implantation • Indications • La pose du drain • La surveillance quotidienne • Les soins quotidiens

3. 1. Définitions La plèvre, composée de 2 feuillets qui glissent l’un sur l’autre. Si de l’air ou du liquide pénètre dans la plèvre, les 2 feuillets se décollent comprimant le poumon, entrainant une gêne respiratoire. Il est donc nécessaire d’extraire l’épanchement liquidien ou gazeux pour permettre au poumon de se rééxpendre

5. Epanchement pleural : accumulation d’un liquide ou d’un gaz dans la plèvre. → hémothorax : présence de sang dans la plèvre (fractures de côtes, traumatisme thoracique) → pyothorax : présence de pu dans la plèvre (fistule du poumon ou de l’œsophage dans la plèvre…) → pneumothorax : présence d’air dans la plèvre (éclatement d’une bulle d’emphysème pulmonaire) Emphysème sous cutané : infiltration gazeuse dans le tissu cellulaire entraînant un gonflement ressenti à la palpation: crépitement sous-cutané

6. La pose, les injections dans les drains et l’ablation du drain thoracique (DT) sont des actes médicaux. Le rôle infirmier défini par le décret n°2004 802 du 29 juillet 2004 relatif à l’exercice de la profession d’infirmier, livre III article R4311-5 n°36 : « …surveillance des cathéters, sondes et drains… » 1. Définitions

7. 1. Définitions Le rôle de l’infirmier en rapport avec le drainage thoracique est : • Préparation du patient et du matériel • Aide au médecin au moment de la pose • Surveillance quotidienne du patient sous drainage thoracique • Pansement de l’orifice cutané • Aide au médecin au moment de l’ablation

8. 2. Principe du drainage Le drain thoracique est connecté en système clos à une valise à drainage thoracique, reliée à un manomètre de vide mural. La valise à drainage comporte plusieurs compartiments : • la colonne de Jeanneret: remplie d’eau jusqu’au niveau de dépression prescrit (aspiration précise, stable et douce). comprise entre « moins 20cm d’eau et moins 25 cm d’eau » • la « chambre de sécurité sous eau » permet de visualiser les gaz évacués (observation d’un bullage) et d’empêcher l’entrée d’air dans la plèvre en cas de débranchement du vide mural • la colonne graduée de recueil des liquides biologiques, munie d’un site de prélèvement

13. 3. Caractéristiques du drain • Stérile, radio opaque, à usage unique • Muni de perforations distale et collatérales • De calibre variable : petit calibre pour l’évacuation des gaz, gros calibre pour l’évacuation des liquides • En PVC (rigide) ou silicone (souple, maintien de longue durée car matériau moins irritant)

16. 4. Lieux d’implantation • En fonction du côté de l’épanchement (thoracique droit ou gauche) et de sa nature (liquidien ou gazeux) DT peut être implanté en position : • « supérieure » ou « inférieure » sur la face antérieure du thorax • « axillaire moyenne » (sous l’aisselle)

19. 5. Indication • Evacuation des épanchements liquidiens ou gazeux de la plèvre générant une gêne clinique afin de restaurer la pression négative qui règne habituellement dans la plèvre et permettre ainsi la réexpension du poumon comprimé (hémothorax, pneumothorax, pleurésie)

20. 6. Pose du drainage thoracique Information au patient • Objectif du drainage • Heure prévue de la pose • Préparation cutanée : douche savon antiseptique, tonte aisselle et thorax du côté de la pose du drain • Installation : torse nu, décubitus dorsal, si pose axillaire, la main est positionnée au dessus de la tête pour dégager l’espace de pose • Anesthésie locale • Immobilité

21. Préparation générale du patient Au préalable : • Bilan de coagulation • Radio du thorax Le jour de la pose : • Toilette ou douche au savon antiseptique • Casaque ou pyjama propre • Le lit est refait avec des draps propres • Monitorage: pouls, saturation , TA

22. Préparation de la zone d’insertion Réalisée dans l’heure qui précède la pose • Vise à éliminer la flore bactérienne tansitoire et réduire la flore résidente cutanéo-muqueuse du lieu de ponction • Déplacer: électrodes et tuyaux de ventilation pour dégager la zone opératoire • Dépilation à la tondeuse (axillaire et thoracique antérieure), si besoin, voire crème dépilatoire

23. Déroulement du soin • Installation: torse nu, décubitus dorsal, charlotte • Lavage simple des mains en chambre • Installer la protection sous le patient, • Détersion: protocole Bétadine 4 temps large • Installer le champ stérile sur la zone détergée • Lavage simple des mains en chambre

24. Réalisation de la pose Préalable : • Fenêtres et porte sont fermées • Bionettoyage de la pièce terminé depuis au moins 20mn • Seules sont présentes dans la chambre les personnes impliquées dans l’acte

25. Préparation du matériel en salle de soins • Habillage de l’opérateur (masque, bonnet, casaque stérile, deux paires de gants stériles) • Lavage chirurgical des mains de l’opérateur (savon liquide, savon antiseptique, brosse, essuie mains stérile) • Habillage de l’infirmier (masque, casaque non stérile, bonnet) • Antisepsie locale (bétadine dermique, compresses stériles) ou hibitane solution alcoolique • Anesthésie locale:1 IM longue, 1 flacon de 20 ml de xylocaïne 1%, 1 seringue de 20 ml) • 1 champ de table ou un plateau stérile

26. Préparation du matériel en salle de soins • 1 champ troué stérile, 2 champs larges stériles • 1 drain, raccord biconique, trocard de Monod adaptés drain, plateau cupule, clamps, ciseaux, compresses stériles, sérum physiologique bistouri, 1 fil à peau non résorbable, pansement opaque stérile • Drainage: valise de recueil « pleurevac », 1l d’eau stérile, 1 manomètre de dépression murale, tuyau non stérile. • surveillance du drainage : jeu de 4 clamps à bouts ronds, 1 pince à traire • élimination des déchets

27. Préparation de la valise de drainage • Habillage, lavage hygiénique des mains+SHA • Ouverture valise, posée à la verticale sur la paillasse, sur le socle: 1tuyau long, tuyau « patient » 1court ,relié à la source d’aspiration • Remplir la chambre de sécurité jusqu’à la « ligne de remplissage » 70ml d’eau, (si chambre trop remplie : ponctionner à la seringue le liquide par le site de ponction face antérieure) • Oter le bouchon obturateur situé à gauche sur la valise et remplir par cet orifice la colonne de Jeanneret de la valise jusqu’au niveau prescrit (si colonne trop remplie : ponctionner à la seringue le liquide par le site de ponction face antérieure)

29. Préparation de la valise de drainage • Installer le manomètre et la tubulure • Connecter la tubulure au raccord du tuyau d’aspiration de la valise • Faire le vide dans la valise • Positionner un clamp sur l’extrémité du tuyau qui sera connecté au patient (intercaler une compresse pour protéger le tuyau) • Ouvrir le manomètre de vide pour obtenir un léger bullage dans la colonne de Jeanneret (efficacité de la dépression). Le circuit se vide d’air (observation de bulles dans la chambre de sécurité). Le vide est réalisé quand il n’y a plus de bullage dans la chambre de sécurité

31. Déroulement de la pose • Patient: décubitus dorsal strict sans oreiller, tête tournée du côté opposé au lieu d’implantation • médecin : habillage stérile, bonnet, masque lavage chirurgical des mains

33. Déroulement de la pose IDE: • Habillage non stérile, masque, bonnet • Lavage hygiénique des mains • Vérifie le fonctionnement de la voie d’abord veineuse • Règle le lit à hauteur pour l’opérateur • Surveillance scope, PA / 5mn • Réalise 1ère antisepsie locale à mains nues, bétadine dermique, temps de contact au minimum 2 mn • Habillage de l’opérateur • Sert le médecin: matériel stérile , sérum physiologique

34. Déroulement de la pose Le médecin : • 2ème antisepsie locale • Anesthésie locale • Pose champ opératoire • Change de gants stériles • lncision de la peau au bistouri • Insertion du trocart de Monod, introduction du drain • Si nécessaire : tire légèrement sur le drain pour obtenir une évacuation efficace puis ôte le trocard

35. Déroulement de la pose IDE : • Connecte aseptiquement le raccord biconique de la valise au drain tenu par le médecin, sans toucher le drain, avec 1 compresse bétadinée • Déclampe le tuyau de la valise reliée à la source de vide (préalablement ouvert). L’aspiration débute. • Fixe le tuyau à renflement sur le thorax du patient et sur le drap du lit au moyen d’un clamp

36. Déroulement de la pose Le médecin • Fixe solidement le drain avec le fil, réalise une bourse autour du drain qui sera utilisée au moment de l’ablation • Elimine le sang du point de ponction par un tampon de sérum physiologique, sèche • Place une compresse fendue au point de ponction puis le pansement stérile (non occlusif en cas de pneumothorax pour permettre à l’emphysème de s’évacuer par l’orifice cutané • Elimine l’aiguille dans le collecteur d’aiguille • Lavage simple des mains avant de quitter la chambre

38. Déroulement de la pose IDE • Revêt des gants non stériles pour éliminer les déchets dans l’écobox • Réinstalle le patient • Lavage simple des mains avant de quitter la chambre • NB : si un prélèvement est nécessaire (prescription médicale), l’IDE ponctionne aseptiquement à la seringue au niveau du site situé derrière la valise

40. 5. Surveillance immédiate après la pose Observation du patient : • Amélioration de la fonction respiratoire, du faciès et des constantes hémodynamiques • Apparition d’une douleur intense dans le dos signifiant la réexpension du poumon Observation de l’efficacité du drainage : • Bullage dans la colonne de Jeanneret Observation du recueil : • Qualité (air, sang, pu) • Quantité

41. Radiographie du thorax de face, réalisée après la pose pour vérifier la position du drain • Si besoin, le médecin repositionne le drain dans les mêmes conditions d’asepsie que lors de la pose • Contrôle radiographique après • L’IDE note dans le DSI les informations relatives à la pose : • Date de pose, • Lieu d’implantation, • Type de drain (et n°lot) • Nom de l’opérateur • Difficultés éventuelles • Planification du premier pansement • Recueil obtenu

43. 7. Surveillance quotidienne du patient porteur d’un drainage thoracique • Durant toute la durée du maintien du drainage thoracique, conserver dans la chambre : • le jeu de 4 clamps à drainage thoracique • une pince à traire

44. 7. Surveillance quotidienne Observation point de ponction Recherche des signes locaux • Inflammation, rougeur, chaleur • écoulement • douleur Observation de la fixation • mouvements de va et vient • longueur extériorisée. • pansement non occlusif • Intégrité du drain

45. Observation du circuit d’aspiration • Absence de coudures sur le circuit d’aspiration • Bullage dans la colonne de jeanneret signifiant le bon fonctionnement de l’aspiration • Dépression : le niveau d’eau de la colonne de jeanneret doit être au même niveau que la dépression prescrite. Si nécessaire, rajouter de l’eau stérile dans la colonne • Si bullage dans la chambre de sécurité (pneumothorax) vérifier l’absence de fuites sur le circuit (raccords) en réalisant des tests de clampage en aval du patient • niveau de remplissage de la chambre de recueil. Si nécessaire, procéder au remplacement de la valise

47. 7. Surveillance quotidienne • Observation du recueil Qualité  : • liquide séreux • liquide séro sanglant • sang • pu • air Quantité : pour l’air, il faut quantifier le bullage : « rare », « régulier », « abondant »

48. 7. Surveillance quotidienne Observation de l’état général du patient • Fièvre , frissons, hypothermie • Fonction respiratoire : recherche d’une gêne respiratoire (drain bouché)… • Surveillance hémodynamique Signale toute anomalie au médecin qui décidera de la conduite à tenir.

49. 8. Soins quotidiens spécifiques du patient porteur d’un drainage thoracique Soins cutané locaux du point d’insertion • Ecoulement, emphysème cutané • fixation du drain, intégrité des fils le drain ne doit pas coulisser dans les fils • pansement : protocole bétadine, pansement sec (compresses coupées en Y) non occlusif si pneumothorax • fixer le drain à la peau à l’aide d’un sparadrap placé « en cavalier » • fixe le tuyau siliconé dans le lit avec un clamp au drap en veillant à ce qu’il soit bien tendu jusqu’à la valise de recueil en déclive

50. 8. Soins quotidiens spécifiques Traite du drain • Fonction de la qualité de l’écoulement, l’IDE trait le drain et le tuyau allant à la valise au minimum toutes les 3 heures, risque d’obstruction du drain par des caillots ou de la fibrine  • lavage hygiénique des mains + SHA • Gants non stériles • Traire le drain depuis son site d’insertion cutanée jusqu’à la valise (le tuyau doit se collaber, signifiant l’efficacité de la traite) • Retrait des gants puis lavage hygiénique des mains