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T raumatismes d u C oude

T raumatismes d u C oude. D. LEPAGE Service d’Orthopédie, de Traumatologie et de Chirurgie Plastique Pr TROPET, Pr GARBUIO - C.H.U. Jean Minjoz - Besançon. R appels A natomiques. Le Coude :

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T raumatismes d u C oude

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Presentation Transcript

  1. Traumatismes du Coude D. LEPAGE Service d’Orthopédie, de Traumatologie et de Chirurgie Plastique Pr TROPET, Pr GARBUIO - C.H.U. Jean Minjoz - Besançon

  2. Rappels Anatomiques.

  3. Le Coude : • Région anatomique : 2 travers de doigt au dessus et en dessous de la ligne passant par l’épicondyle médial. • Jonction entre bras et avant bras avec valgus physiologique de 3 à 30°

  4. Eléments vasculo-nerveux, protégés par groupes musculaires.

  5. Articulation complexe, à 3 composants : Humérus - Ulna - Radius, mariés 2 à 2. • 3 articulations en une seule synoviale : • Huméro-ulnaire : trochléenne : elle oppose la trochlée de l ’humérus et la incisure trochléaire de l ’ulna : Flex/ext. • Huméro-radiale : sphéroïde : elle oppose capitulum huméral et cupule radiale : Flex/ext et P/S. • Radio-ulnaire prox : trochoïde : elle oppose circonférence art de la tête radiale et incisure radiale de l ’ulna : P/S.

  6. Surfaces articulaires

  7. Appareil capsulo-ligamentaire : • Capsule : • Faible en avant et en arrière. • Excision possible sans déstabilisation du coude. • Renforcée par les Ligt collatéraux.

  8. Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 faisceaux. • 2 faisceaux antérieurs +++ : Epicond Med vers coronoïde. Le plus ant en corde, le plus important. • 1 faisceau postérieur : Epicond med vers olécrane en éventail. • 1 faisceau transverse, de l ’olécrane à l ’Ap coronoïde.

  9. Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 Faisceaux.

  10. Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral latéral : • Ligt annulaire : Autour de la tête radiale.

  11. Ligt Collatéral latéral proprement dit : • Faisceau ant : partie ant Ligt annulaire • Faisceau moy : sur partie post du Ligt annulaire • Faisceau post : éventail vers olécrane Section: instabilité en varus et translation post de la tête radiale.

  12. Mobilité utile : • 125 ° en flexion / - 30 ° en ext. ( N : 0°-140°) • Toute la supination est souhaitable car non compensée par l ’épaule. Stabilité statique : • Géométrie des surfaces osseuses et formations capsulo-ligamentaires et MIO. Stabilité Dynamique : • Muscles fléchisseurs, extenseurs, épicondyliens médiaux et latéraux.

  13. Membrane interosseuse

  14. Examen clinique • Interrogatoire : Mécanisme, énergie, délai. • Articulation superficielle : Repères postérieurs

  15. Alignement en extension Triangle isocèle en flexion Ligne de Hunter Triangle de Nelaton • Déformation ? (œdème) • Triangle isocèle des 3 repères du coude ?

  16. Mobilité • Tête radiale • Stabilité

  17. État cutané ? • Pouls radial ? • (compression artère brachiale) • La sensibilité et motricité des doigts? • (médian, ulnaire, radial) • Examen clinique général • (lésions associées)

  18. Examens paracliniques • Radio de coude face + profil.

  19. Examens paracliniques • Radio de coude face + profil. • Radio épaule et poignet si doute. • TDM si radiographies difficilement interprétables • Echographie, IRM : parties molles

  20. Les Lésions • Entorses et Luxations • Fractures : • Humérus : sus /intercondylienne : F palette. • Radius : tête - col • Cubitus : olécrâne - coronoïde. • Lésions extrémité supérieure des 2 os avant bras. • Traumatismes complexes du coude. • Avulsions tendineuses

  21. Entorses du coude

  22. Médiale ou latérale • Bénigne ou grave • Arrachements musculaires • Testing clinique • Test dynamique

  23. Traitement :orthopédique • Strapping 10 j • Orthèse thermoformée 15 j

  24. Luxations du coude

  25. 10 à 25% des traumatisme du coude. • 2e rang après l ’épaule. • 42 % : 15 à 30 ans , haute énergie, sport. • 90 à 95 % : Lux posterieure ou postéro-latérales. • Mécanisme : chute sur la main en hyperextension : augmentation du valgus physio • Début des Lésions : LCM • Prolongement dans la capsule. • Se terminent dans LCL

  26. Luxation Postéro-externe : examen clinique. • Coude volumineux • Élargissement antéro-postérieur • L’avant bras paraît plus court • L’olécrane fait saillie en arrière • La palette humérale est en avant • Attitude en flexion et pronation

  27. Palpation : • En avant : • Relief de la trochlée • En arrière : • Olécrâne + la cupule radiale. • Les 3 repères du coude sont modifiés : triangle de Nelaton.

  28. CAT : • Rechercher d’emblée les complications. • L’ouverture cutanée est rare • Compression vasculaire (pouls , couleur, chaleur) • Compression nerveuse +++ (sensibilité, motricité) • Lésions associées : • F Tête radiale : 5 à 10 %. • F Coronoïde : 10 %. • Arrachement des Epicondyles : 10 à 15%. • Lésions chondrales +++. • Radiographies : diagnostic , avant réduction (fracture, incarcération,….)

  29. Réduction en douceur : • Traction axe avt bras, contre appui huméral, distraction progressive et flexion. • Sous AG++. • Permet d ’apprécier : • Stabilité réductionnelle : coude porté en extension. • Qualité des LL : varus puis valgus en supination puis pronation (test LCM). • Scopies pour rechercher lésions osseuses associées.

  30. Testing • Vasculo-nerveux • Instabilité en valgus : • Rarement arrachement LCM ou épicondyle médiale seul. • Souvent atteinte simultanée colonne externe. • TT : réinsertion épicondyle interne, ostéosynthèse tête radiale ou prothèse.

  31. TT : Orthopédique +++ • Coude stable : • Immobilisation courte (8 à10 jours) • Rééducation active précoce et douce sans massage (évite ostéome du brachial). • Coude Instable : • Test avant-bras en pronation et extension progressive. • Immobilisation + longue ou Orthèse articulée bloquée à l’angle de récidive : 2 à 3 semaines (110 à 60° ) (rééducation active dans l ’orthèse) • ATG, AINS, glace : évite ossifications secondaires • Radiographies de contrôle :réduction anatomique, J0, J8 et 3 sem

  32. TT chirurgical Réduction impossible ou incomplète : interposition possible de l’épitrochlée Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule Lors des grands déplacements : compression du cubital

  33. Luxation et lésions associées. Arrachement de l’épicondyle latéral Fracture Ap coronoïde

  34. Fracture Ap coronoïde : Ostéosynthése si > 50%

  35. Arrachement de l’épicondyle médiale

  36. Arrachement de l’épicondyle médial

  37. Luxation ouverte trans-olécranienne

  38. Complications tardives • Dans 50 % des cas : • Raideur en extension (jusqu’à – 30°) • Luxations récidivante et instabilité chronique : 0 à 2 % selon série : Immobilisation trop courte • Dégénérescence arthrosique

  39. Luxations : Formes Cliniques Luxation divergente

  40. Luxations : Conclusion • Prise en charge initiale correcte • Compressions vasculo-nerveuses • Réduction sous AG +++ et Testing • Réparation des lésions associées. • TT orthopédique ++ • Rééducation précoce • Prévient instabilité secondaire, (rare).

  41. Fractures de l ’extrémité inférieure de l’humérus.

  42. Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Généralités. • Fractures articulaires graves. • Adulte jeune : haute énergie • Patient âgé : basse énergie (ostéoporose)

  43. Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus • Le pronostic est à la réduction anatomique des surfaces articulaires. • Ostéosynthèse difficile : anat complexe, communition. • Ostéosynthèse rigide : mobilisation précoce : évite raideur, récupération musculaire. • Raideur douloureuse : rançon de ces fractures.

  44. Clinique. • Gros coude douloureux, œdèmatié. • Repères osseux perturbés. • Etat cutané. • Complications vasculo-nerveuses. • Gouttière et radiographies du coude face et profil. • Rx en traction sous AG, au bloc.

  45. Fractures extra-articulaires : 20 %. • Epicondyle, latéral ou médial : rare chez l ’adulte • Supra-condyliennes. • Classification de L ’AO : A1, A2, A3. Classification

  46. Fractures sus et intercondylienne : 60 %. • Trait en T ou en Y. • AO : • C1 : simple en Y ou T • C2 : comminution métaphysaire. • C3 : comminution articulaire. Classification

  47. Fractures parcellaires articulaires : 20 %. • Unicondylienne : 15 %. • Articulaires pures : 5 % : 3 types. • F capitulum. • F capitulum + partie latérale de la trochlée. • ( F de Hahn Steinthal) • F diacondylienne (de Kocher) : trait frontal. Classification

  48. Traitement • TT orthopédique : • Fractures peu ou non déplacées. • Pers âgées très ostéoporotiques. • CI formelle à l ’anesthésie. • BABP • TT fonctionnel selon certain : remodelage articulaire : « sac à os ».

  49. Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Indication • TT chirurgical : Ostéosynthèse. • Ostéosynthèse stable et rééducation précoce.

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