UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA”

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA “B” CORSO INTEGRATO DI EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE LOSHOCK Prof. F. Tartaglia

2. LO SHOCK Definizione: • Ipotensione acuta da primitiva insufficienza cardiaca • Quadro generale di insufficienza circolatoria acuta • Alterazione del rapporto tra letto vascolare e massa ematica circolante Ipovolemia assoluta o relativa

3. LO SHOCK • Segni clinici: • Pallore intenso (iperemia) • Tachicardia (bradicardia) • Ipotensione arteriosa • Ipotermia (ipertermia) • Ipotonia muscolare • Tachipnea con respirazione superficiale • Sudorazione profusa • Oliguria

4. LO SHOCK Classificazione: • Ipovolemico relativo o vasoparalitico • Ipovolemico assoluto • Cardiogeno • Settico

5. SHOCK IPOVOLEMICO RELATIVO Denominatore comune: danno dei centri vasomotori bulbo-spinali, delle vie simpatiche, delle sinapsi e terminazioni adrenergiche. • Per inibizione riflessa(Shock neurogeno): • 1) Lipotimia emozionale • 2) Stimolazioni nervose dolorifiche intense + riflessi vagali • Per lesioni anatomiche 1) Traumi tronco encefalico e midollo spinale 2) Interruzione nervi splancnici e catene simpatiche • Per azioni neurotossiche 1) Tossine e allergeni; 2) Anestesia generale e spinale; 3) Neuroplegici e ganglioplegici; 4) Antiadrenergici • Per azioni angiotossiche 1) Tossine e allergeni; 2) Istamina

6. LO SHOCK NEUROGENO Ipotensione acuta con perdita di coscienza che può immediatamente seguire ad un trauma, per transitoria inibizione riflessa dei meccanismi vasopressori. Lipotimia Inibizione dei centri vasocostrittori (iperemia, sudorazione) Sincope vagale Riflessi inibitori sul nodo senoatriale (bradicardia) Alterazione della regolazione pressocettiva con mediazione adrenergica Paralisi vasomotoria

7. LO SHOCK ANAFILATTICO Immunoreazione sostenuta dalle IgE Degranulazione dei mastociti Liberazione di istamina, serotonina ed altri mediatori vasoattivi Vasodilatazione ed exemia plasmatica IPOTENSIONE

8. SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Denominatore comune: diminuzione massiva e rapida della massa ematica circolante. • Emorragico 1) Emorragie esterne: enterorragie, metrorragie, ematuria, rinorragie ecc. 2) Emorragie interne (endocavitarie): endoperitoneali, endopleuriche 3) Emorragie interstiziali o ematomi • Per perdita di plasma 1) Ustioni; 2) Contusioni, schiacciamenti (crash sindrome) 3) Infiammazioni essudative e trasudati • Per perdita di acqua ed elettroliti 1) Occlusione intestinale; 2) Vomito; 3) Diarrea profusa 4) Sudorazione profusa; 5) Insufficienza surrenalica acuta

9. SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Perdita massiva e rapida di massa ematica Ipotensione rilevata dai barocettori cardioaortici e del seno carotideo Contrazione sfinteri precapillari Iperincrezione catecolaminica Apertura shunts artero-venosi CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO

10. SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Ipossia cerebrale Agitazione psicomotoria Disorientamento Allucinazioni Stato d’ansia Senso di morte imminente Manifestazioni maniacali Disturbi psichici

11. SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Anossia periferica Acidosi metabolica Diminuzione del ritorno venoso Chiusura sfinteri postcapillari Diminuzione portata cardiaca Aumento frequenza

12. PORTATA CARDIACA Portata cardiaca = gittata sistolica x frequenza Ritorno venoso Volume telediastolico Gittata sistolica

13. SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Apertura sfinteri precapillari Acidosi metabolica Exemia plasmatica Anossia stagnante Inspissatio sanguinis Sludging Ulteriore diminuzione del ritorno venoso

14. SHOCK TRAUMATICO Perdita di plasma Liberazione di istamina, chinine vasoattive (bradichinina, callidina) e prostaglandine Oligo/anuria con mioglobinemia, iperpotassiemia ed iponatriemia Infiammazione, dolore, febbre, vasodilatazione, aumento permeabilità vasale

15. SHOCK CARDIOGENO Denominatore comune: diminuzione della portata cardiaca. • Insufficienza coronarica acuta: 1) Infarto del miocardio; 2) Angina pectoris • Embolia polmonare • Compressione delle vene cave: (emopericardio, idropericardio, versamento pleurico massivo, pneumotorace ipertensivo) • Scompenso acuto di vizi valvolari • Insufficienza miocardica complicante lo shock settico

16. LO SHOCK SETTICO Batteri Gram+ : (Streptococchi, Stafilococchi) Batteri Gram- : (Escherichia Coli, Enterobacter A e B, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Bacteroides) • Manovre strumentali sull’apparato genito-urinario • Interventi sulle vie biliari • Interventi sull’apparato gastroenterico • Cateterismo venoso centrale • Infezioni delle vie respiratorie e dei polmoni

17. LO SHOCK SETTICO Apertura sfinteri pre e postcapillari Endotossine batteriche Apertura shunts arterovenosi Attivazione chinine vasoattive e falsi neurotrasmettitori Aumento del ritorno venoso Exemia plasmatica Aumento portata cardiaca (Fase iperdinamica)

18. LO SHOCK SETTICO Febbre, sudorazione, vomito, diarrea, fenomeni essudativi Exemia + anossia periferica Contrazione della massa ematica circolante Acidosi metabolica Insufficienza di pompa cardiaca Disidratazione

19. IL POLMONE DA SHOCK ETIOPATOGENESI Focolai settici Broncopolmoniti • La sepsi Endotossine, istamina, serotonina, peptidi vasoattivi • Cannule endotracheali • Respiratori meccanici Polmone umido • Eccessiva idratazione

20. IL POLMONE DA SHOCK ETIOPATOGENESI Microcoaguli intravasali • Microembolia polmonare Aumenta quando il rapporto tra ventilazione alveolare e perfusione capillare scende al di sotto della norma • Commistione venosa • Aumento resistenze del piccolo circolo Di norma sono otto volte più basse rispetto alla circolazione sistemica

21. IL POLMONE DA SHOCK • ALTERAZIONI ANATOMOPATOLOGICHE • Edema interstiziale • Edema endoalveolare • Atelettasia congestizia (splenizzazione) • Focolai broncopneumonici • Membrane ialine • Microtrombi arteriolari di piastrine e fibrina

22. IL POLMONE DA SHOCK Le quattro fasi di Moore Fase iniziale Seconda fase • Alta portata cardiaca • Diminuzione resistenze periferiche • Ipossiemia arteriosa • Iperventilazione • Ipocapnia • Alcalosi respiratoria • Tachipnea • Respirazione superficiale • Subcianosi delle estremità • Diminuita dissociazione dell’HbO2 • Aggravamento dell’ipossiemia • Necessità di ventilazione assistita Terza fase Quarta fase • La ventilazione assistita non riesce a mantenere nella norma la tensione di O2 nel sangue arterioso • Aumento lattacidemia • Abbassamento PH • Arresto cardiaco

23. LA TERAPIA • Correzione dell’ipovolemia • Correzione dell’insufficienza cardiaca • Correzione dell’insufficienza vasomotoria

24. CORREZIONE DELL’IPOVOLEMIA E’ il primo provvedimento d’urgenza e deve prevedere una reintegrazione di almeno una volta e mezza il volume perduto • Sangue in toto • Plasma • Sieroalbumina • Polivinilpirrolidone (PVP) • Ossipoligelatina (Emagel) • Destrano • Mannitolo • Soluzione fisiologica

25. CORREZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA SQUILIBRIO ELETTROLITICO IPOSSIEMIA ACIDOSI • Ossigenoterapia • Tracheostomia • Misurazione PVC • Ossimetria • Bicarbonato • Emogasanalisi • Iposodiemia • Ipopotassiemia • Iperpotassiemia Adrenergici beta-stimolanti (Isoproterenolo, dobutamina) Digitale e strofantina

26. CORREZIONE DELLAINSUFFICIENZA VASOMOTORIA Assolutamente controindicati i farmaci adrenercici vasocostrittori alfa-stimolanti • Amine adrenergiche beta-stimolanti (Isoproterenolo, dobutamina) Azione angiotropa • Cortisonici Attenuazione della reazione iperergica alle tossine batteriche

27. I DIECI COMANDAMENTI DELLO SHOCK 1°Esamina il paziente 2°Assicura la pervietà delle prime vie respiratorie 3°Aggiusta la massa ematica circolante monitorando l’Ht, la diuresi e la PVC 4°Correggi le concentrazioni di Na, K, Cl, Ca++ e HCO3- 5°Se la PVC sale mentre persiste l’ipotensione arteriosa inizia la terapia digitalica dopo aver ridotto l’ipossiemia e regolato la potassiemia

28. I DIECI COMANDAMENTI DELLO SHOCK 6°Sorveglia l’ematosi eseguendo l’emogasanalisi 7°Correggi l’insufficienza respiratoria con l’ossigenoterapia e se necessario con la ventilazione assistita 8°Non impiegare i vasopressori bensì l’isoproterenolo o la dobutamina 9°Sospetta la natura settica dello shock quando la sua causa è oscura ed esegui la termometria (rettale) 10°Prima di iniziare la terapia antibiotica esegui sempre l’emocultura ed in caso di shock settico somministra una prima dose (0,5 – 1 g) di idrocortisone