OPTIM 緩和ケアセミナーステップ緩和ケア（６）精神症状の対応 45 分

OPTIM緩和ケアセミナーステップ緩和ケア（６）精神症状の対応45分OPTIM緩和ケアセミナーステップ緩和ケア（６）精神症状の対応45分聖隷三方原病院　緩和支持治療科　森田　達也　　　　　　　　緩和ケア認定看護師井村　千鶴

医師は評価と薬物療法の話だけをします精神的ケアは別のセミナー・事例コミュニケーションなどで行ないます医師は評価と薬物療法の話だけをします精神的ケアは別のセミナー・事例コミュニケーションなどで行ないます

Ⅲ　症状マネジメント 　５．せん妄　６．不眠　７．気持ちのつらさ

不眠　OVERVIEW ＜P.96＞まず評価　・原因の除去　　ステロイドの夕方の投与　　頻尿　　疼痛　・せん妄っぽい？　・寝付けないのか？おきちゃうのか？　　　↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療・ケア　　　↓ ・治療目標－達成されたかを確認　－達成されなければＦＡＱなど

不眠評価のポイント＜P.97＞・原因の除去　　ステロイドの夕方の投与　・・・　朝１回にする　　夜の頻尿　　　　　　　　　　・・・　頻尿改善薬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　夜の点滴を減量　　夜の疼痛　　　　　　　　　　　　　　　薬の切れ際の痛み？　・・・　等間隔にする　　　　　寝る前のオピオイドを倍量　　　　　夜間痛くてもすぐ飲めるように枕元におく・せん妄っぽい？　　幻覚、つじつまの合わないことを言う　　・・・睡眠薬だと悪化すること多いので抗精神病薬・寝付けないのか？おきちゃうのか？　→薬の組み合わせ

不眠睡眠薬の調整のポイント・ポイントは、「きいている時間」寝つきをよくする超短時間作用型マイスリー・アモバン短時間作用型レンドルミン　デパスリスミー夜中にきく中間型ロヒプノールユーロジン

不眠睡眠薬の調整のポイント「ねむれません」「マイスリーもらって寝付けるようになったけど、夜中にめがさめちゃう」入眠はいいが、維持できない短時間作用型～中間型を追加：　マイスリー＋レンドルミン０．５～１Ｔ＋「ロヒプノールもらって、ねれるんだけど、朝ぼ～っとしちゃって・・」夜間はいいが、朝残っているもうすこし短い睡眠薬に変更　レンドルミン１Ｔ

ここまでのまとめ 不眠　・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛　・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく　　→作用時間にあわせて睡眠薬を調節する気持ちのつらさ　・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン）　・専門的な治療の必要性を評価する　問診、つらさの寒暖計　・くすりは、ＳＴＥＰ１　ベンゾジアゼピン　ＳＴＥＰ２　ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ　・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知っておくせん妄　・原因をしっかり評価する　・治せるとき　　　→原因の治療　　抗精神病薬をちょびちょび　　治せないとき　→ 不穏・不眠の緩和　　患者･家族のケア

気持ちのつらさ　OVERVIEW ＜P.102＞まず評価　１　共感する　２　原因を見逃さない　　　－何がつらいのか聞く　　　　　疼痛、心配　　　ー薬（ノバミン）　３　専門的な治療の必要性　　　↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療・ケア　　　↓ ・治療目標－達成されたかを確認　－達成されなければ専門家に紹介

気持ちのつらさ　評価 ＜P.102＞・共感する・原因を見逃さない：患者に聞く（疼痛、心配）、薬（ノバミン）・専門的な治療の必要性を評価する評価 1　共感する 2　何がつらいのかを探索　　　　　　　　　　　　　　　①心配の内容を患者や家族に聞く　②痛みなどの身体症状　③不眠　④薬剤　　・セレネース、ノバミン、プリンペラン　　　　（アカシジアの原因になる）　　　・ステロイド（抑うつの原因になる） 3　専門的な診断が必要かを評価　①うつ症状を確認　　・医療者が抑うつのスクリーニングを行う　　・患者が「生活のしやすさに関する質問票」　　　に記入する　②希死念慮を確認原因の治療専門的な治療が必要　　　　　　　　　　　　　　　　　コンサルテーション

うつ病の診断基準（米国精神医学会） 抑うつ気分睡眠障害眠れない * 食欲低下食欲がない気分が落ち込む興味・喜びの低下 * 思考・集中力低下 * いずれか必須新聞を読んでも内容物事に興味がなくなったが頭に入らない項目以上 5 自責感 2 週間以上持続倦怠感自分は価値がないだるい家族の重荷だ希死念慮気力がない焦燥感・制止死んだ方がましだいらいらする動作が鈍くなる

＜P.103＞ 「専門的な治療の必要性を評価する」方法準備　何のために質問しているのかを患者にわかるように説明する　「気持ちをほぐす（夜よく眠れるようにする）ために、違う種類のお薬を使ったほうがいいことも多いので、いくつか教えてください」１　口頭で聞く　　「調子が悪くなる前、テレビとか新聞は毎日ごらんになっていましたか？そういう、みて少したのしかったというようなものをいまはどうですか。ぜんぜん見る気もしない感じですか」（興味の喪失）　「なんだか、ここ２週間くらい、もう一日中、ず～～っと気分が落ち込んでしまって、一時も気分が晴れない感じですか」（気分） →いずれかにYesの場合、うつ状態の可能性が高い　　１）抗うつ薬を投与して３週間効果なければ紹介　　２）専門家に紹介する

＜P.103＞ 「専門的な治療の必要性を評価する」方法２　質問紙で聞く

気持ちのつらさ　薬物療法 ＳＴＥＰ１　ベンゾジアゼピンＳＴＥＰ２　ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ　　　　　　（嘔気のある患者が多いので、ガスモチン併用）治療気持ちのつらさの治療のステップ ●その他の抗うつ薬 ●ＳＳＲＩ or　ＳＮＲＩ or ドグマチール ●ベンゾジアゼピン系抗不安薬 ●原因への対応 ●精神的支援をチームで行う

事例（１） 6５歳　男性　すい臓がん　Ｇｅｍ外来治療中家族　「なんか元気がなくて・・病気だから仕方ないですか」患者　「眠れない」「おかしい・・・」ロキソニン３Ｔオメプラール１Ｔノバミン３Ｔマイスリー１Ｔ

事例（１）　「共感する・原因を見逃さない」まで事例（１）　「共感する・原因を見逃さない」まで「おつらそうですね」　「う～、よくないね・・・」「何かできることがあるかもしれないので、いくつか教えていただいていいですか」　「ええ、しんどいので、楽にしてください」「今、一番困っていらっしゃることは何ですか」　「眠れない、睡眠薬もらっているんだけど、２時になると目が覚めちゃって、ねれない・・・」「夜ずっと寝れないんですね、ほかの痛みとか症状はありますか」　「あ～だるいね、だるくてしんどい。痛みは今はないよ」（「仮面様顔貌」でノバミンによるパーキソニズムも疑わしい）「最近、手が震えたり、よだれが出たりということありますか」　（家族）「あります。ここ１ヶ月くらい特にひどいです」 →不眠（中途覚醒）、倦怠感、（ノバミンによる）パーキソニズム？

事例（１）　「専門的な治療の必要性を評価する」まで事例（１）　「専門的な治療の必要性を評価する」まで「今調子が悪いのはこのずっと飲んでいらっしゃるお薬のせいもあるみたいなので、調整すれば少し楽になっていくと思います。夜も眠れるように、日中のだるさが取れるようにお薬をおだししますね」　「あ～そうなんだ、それはよかった」「ところで、もう少しだけ教えてもらってもいいですか。「うつ」って聞かれたことありますか。あの別に気持ちが弱いとかそういう意味じゃなくて、女性で２人に１人、男性でも３人に１人なるんです。こういうからだの病気があると特になりやすいんで・・・」　「なんか自分でもこれはうつなのかと思っていて・・・」「テレビとか、そういう、前ならもう少し楽しめていたことが楽しめないとか、そういうのはどうですか」　「もうだめだね、テレビは何みても・・・」　（家人）「話しているといらいらもするみたいで･･･」 →おそらくうつ状態

対応例 １）自分で少し対応する　「今の状態はお薬だけでもすこし気持ちがほぐれると思います。２週間ほど調節させてください。いまひとつのときは、また専門の先生に相談しますね」　ノバミンを中止　倦怠感が強いとき　　　ベタナミン０．５Ｔ　１日１Ｔまで　マイスリー１Ｔに加えて　　レンドルミン０．５Ｔ追加　不十分なら１Ｔまで追加　パキシル１０ｍｇ（＋ガスモチン１Ｔ）２）精神科医に紹介する・原因の対処　ノバミンの中止、倦怠感、不眠・ＳＴＥＰ１　ベンゾジアゼピン・ＳＴＥＰ２　抗うつ薬

＜P.107＞ 「精神科医を紹介する」方法ポイント　・知っている先生を紹介　・「精神病」じゃなくて、「からだの病気に伴う症状」　・患者の困っていることに対処する目的で紹介（不眠・不安）　「＊＊先生っていって、一緒によく見てもらう先生がいます。精神科の先生って言うとびっくりされる人もいますけど、こういう病気だと、眠れない、不安になるという症状が好くあります。眠れないのはつらいと思うので、あなたに一番あうお薬を選んで治療をする専門の先生です。これまでも見てもらって楽になったという方がいらっしゃいますので、かかってみましょう」「＊＊の精神科にいってください」 ■窓口がないところは、プロジェクトを機会になんとかしましょう　－近くの緩和ケア担当経由で、精神科とコネクションつける？　－だれ～もいなければ三方原精神科の緩和担当医

ここまでのまとめ 不眠　・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛　・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく　　→作用時間にあわせて睡眠薬を調節する気持ちのつらさ　・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン）　・専門的な治療の必要性を評価する　問診、つらさの寒暖計　・くすりは、ＳＴＥＰ１　ベンゾジアゼピン　ＳＴＥＰ２　ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ　・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知って・つくっておくせん妄　・原因をしっかり評価する　・治せるとき　　　→ 原因の治療　　抗精神病薬をちょびちょび　治せないとき　 → 不穏・不眠の緩和　　患者･家族のケア

せん妄　背景知識 ＜P.91＞・「不穏」、「ぼうっとしてなにかおかしい」のはたいてい「せん妄」です診断基準１　周囲や自分の状況をよく分かっていない（意識障害）２　時間や場所を間違える、人や虫が見える、ありもしないこと　　をはなす（認知機能の障害、見当識障害や幻視）３　１日のうちで症状にむらがある、夜に悪化する４　原因となる身体的要因がある過活動型いわゆる「不穏」低活動型ぼうっとしているように見えるが、よくきくと幻視があったりする

せん妄　OVERVIEW ＜P.90＞まず評価　１　診断　２　なおせる原因を見逃さない　　　－薬（安定剤、ステロイド、オピオイド）　　　－症状（尿閉、宿便）　　　－採血（カルシウム）　　　－感染　　　－脳転移 ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療　薬物療法・ケア ↓ ・治療目標－達成されたかを確認　－達成されなければ専門家に紹介

せん妄　評価 ＜P.90＞・治せる原因を見逃さない　薬歴、症状、採血、脳画像を見直す・原因が治るかどうかによって治療の方針を立てる評価１　せん妄の診断２　原因の探索　　①薬剤（症状の発現前後に開始・増量したオ　　　　ピオイド、ステロイド、睡眠薬、抗うつ薬） ②疼痛、尿閉、宿便、発熱、口渇など不快な　　　　症状 ③血液検査（高カルシウム血症、脱水、高ア　　　　ンモニア血症、腎障害、貧血、低ナトリウ　　　　ム血症） ④感染症 ⑤画像所見を見直す（脳転移）原因の治療 ①薬剤→変更・中止 ②不快な症状への対応　・鎮痛　・尿閉、宿便の対応　・解熱　・口渇のケア ③高カルシウム血症

せん妄　原因の治療可能性による目標 ＜P.91＞　・治せるとき　　→ 原因の治療　　抗精神病薬をちょびちょび　治せないとき　→ 不穏・不眠の緩和　　患者･家族のケア表Ⅲ-５-１　原因によるせん妄の治療目標

せん妄　治療 治療せん妄の治療のステップ ●他の抗精神病薬 or 抗精神病薬と　　　　ベンゾジアゼピンの　　　　併用 ●抗精神病薬の定期投与 ●原因の治療 ●抗精神病薬の頓用 STEP１STEP２STEP３「意識が混乱したとき」（せん妄１）のパンフを用いて説明・ケアを行う

STEP１～３せん妄の薬物療法＜治すとき＞ リスパダール０．５ｍｇ　眠前　不眠時追加毎日の評価が必要　・少なめに出しておいて毎日追加を使う　　↓ 　・前日使った分を上乗せ　　ある程度おさまった量で維持する　　↓ 　・原因がおさまってくると　　眠気が出るから減らす朝とろーんとのこるなら・・セロクエル２５ｍｇ寝る前　不眠時追加　・専門家に紹介・上記に、半減期の短くないベンゾジゼピンを追加（レンドルミンなど）

STEP１～３せん妄の薬物療法＜治せないとき＞STEP１～３せん妄の薬物療法＜治せないとき＞弱いリスパダール０．５ｍｇ　眠前　不眠時追加セロクエル２５ｍｇ寝る前　不眠時追加　セレネース０．５～１Ａ＋アタラックス０．５～１Ａ　皮下注・100ｍＬ点滴　不眠時追加　在宅など座薬なら　　セニラン座薬　3～9ｍｇ　家族の「コミュニケーションとりたい」　　　　　「休んでいてほしい」気持ちと相談しながら不穏・睡眠の確保セレネース１Ａ＋ロヒプノール　不眠時追加　しっかりダイアップ座薬６～８ｍｇワコビタール座薬５０～１００ｍｇ　

事例（１）　治せるせん妄 ８＊歳　女性　肺がん　自宅療養中、発熱して背中の痛みを訴えるようになったオプソを２回ほど内服したら行動がおかしいと連絡夜眠れないのでデパス０．５ｍｇを数回内服Ｒｐ：ロキソニン３Ｔ疼痛時　①オプソ５ｍｇ不眠時　①デパス０．５ｍｇ血液検査　カルシウム正常　ＣＲＰ７．２　　ＷＢＣ１４５００　他正常

評価：原因を見逃さない 　　－薬（安定剤、ステロイド、オピオイド）　　－症状（尿閉、宿便）　　－採血（カルシウム）　　－感染　　－脳転移　感染症で筋肉痛？→モルヒネでせん妄・不眠→デパスで悪化治療　・デパス中止　・モルヒネ中止　　疼痛時　①アセトアミノフェン０．５ｇ　１日４回まで　・クラビット３Ｔ　・不眠時　　　リスパダール０．３ｍｇ　１日３回まで（積極的に使わない）

事例（２）　治せないせん妄 ６４歳　女性　大腸がん　肝転移　肝転移による肝不全が徐々に悪化。黄疸。傾眠状態から不穏Ｒｐ：デュロテップパッチ２．５ｍｇボルタレン座薬２５ｍｇ×３回疼痛時　①アンペック座薬１０ｍｇ　１こ　１日１回使うかどうか不眠時　①レンドルミン１Ｔ血液検査　ビリルビン１６mg/dL、腎機能悪化

評価：原因を見逃さない 　　－薬（安定剤、ステロイド、オピオイド）　　－症状（尿閉、宿便）　　－採血（カルシウム）　肝不全　　－感染　　－脳転移　肝不全末期のせん妄→ケアが大切治療　・不眠時　　　ダイアップ座薬６ｍｇ　　セレネース１Ａ＋ロヒプノールなどケア何を使うかよりは、家族の意向に合わせて使い慣れているもので調節する

ここまでのまとめ 不眠　・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛　・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく　　→作用時間にあわせて睡眠薬を調節する気持ちのつらさ　・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン）　・専門的な治療の必要性を評価する　問診、つらさの寒暖計　・くすりは、ＳＴＥＰ１　ベンゾジアゼピン　ＳＴＥＰ２　ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ　・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知っておくせん妄　・原因をしっかり評価する　・治せるとき　　 → 原因の治療　　抗精神病薬をちょびちょび　治せないとき　→ 不穏・不眠の緩和　　患者･家族のケア

今日のまとめ 不眠　・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛　・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく　　→作用時間にあわせて睡眠薬を調節する気持ちのつらさ　・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン）　・専門的な治療の必要性を評価する　問診、つらさの寒暖計　・くすりは、ＳＴＥＰ１　ベンゾジアゼピン　ＳＴＥＰ２　ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ　・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知っておくせん妄　・原因をしっかり評価する　・治せるとき　　 → 原因の治療　　抗精神病薬をちょびちょび　治せないとき　→ 不穏・不眠の緩和　　患者･家族のケア

気持ちのつらさに対するケアは 「こころのケア」でお話しさせていただきます！

＜P.94, P.116 ＞ せん妄のある患者とその家族のケア • せん妄についての説明とゴールの共有 • 安全と安楽への配慮、環境調整 • コミュニケーションの工夫 • さまざまな苦痛の緩和 • 尊厳の維持 • 家族ケア

・患者が慣れた 　看護師・会話に名前・月日　時間・季節を入れる安心できる環境づくり灯りカレンダー家族の付き添い昼夜区別のある環境時計なじみのもの

安全への配慮 • ルート類はできる • 　だけ少なく • ルートは見えない • 位置に • 点滴は日中だけに • するなどの工夫ベッドは一番低い位置マット

終末期せん妄 - 家族の体験 - Morita T et al , Pain and Symptom Manage 2007

終末期せん妄 - 家族の意味づけ - Morita T et al , Pain and Symptom Manage 2007

終末期せん妄 – 家族の感情　- Morita T et al , Pain and Symptom Manage 2007

終末期せん妄の家族の体験と家族からみた望ましいケア終末期せん妄の家族の体験と家族からみた望ましいケア • 興奮・不穏を緩和する　　家族のアンビバレントな気持ちに気づく • せん妄の原因を説明する（麻薬、頭がおかしくなった、痛み、心の弱さのせいではない） • そばにいる、日々の心配事に耳を傾ける • せん妄による言動を否定しない • 患者が何を伝えたいのかを理解しようとする • おかしなことを言っていることを患者が気づかないようにする • 意識が混濁するまでに別離の準備をすすめる • 家族の健康に配慮する

いつもと違う患者さんに気づく Aさん、70歳代、男性、肺がん 2-3日前から昼はうとうとで、夜は眠れない会話中にうとうと眠ってしまう時間や場所がわからないいない人の名前を呼ぶ空をつかむ動作がある

家族の体験・気持ち・せん妄の意味づけ 「そばで看ていて、困っていることやご心配されていることはありませんか」　と問いかけることがコミュニケーションの第一歩

せん妄の原因についての説明 • 適切な情報提供を行う「今の状態が○○のためではないかと、ご心配されているのですね。みなさん、そのように思われます。お話しのつじつまがあわなくなっているのは、からだの状態が変化していることが原因です。○○のせいではなく、（からだに必要な酸素をとり入れるちからが弱くなってきている）ためと考えられます」

家族の感情の理解とサポート “これからどうなっていくのでしょうか” • 気持ちを理解しようとしていることを伝える • ともにあること、最善をつくすことを保証する「これからどうなっていくのかと先々のことをとても心配されているのですね。これから治療を行っていきますが、ご本人とご家族にとって一番よい方向を一緒に考えていきたいと思います」

今後についての説明 • 家族の準備にあわせて、先々の見通しを伝える「このような状態が起こってくると、からだの状況が少しずつ悪くなってきていることが考えられます。個人差がありますが、だんだん眠る時間が増えていって、お話ができる時間が限られてきます。また、興奮気味になられて、その後うとうとする時間が増えていく方もいらっしゃいます。とてもつらいことですが、これは多くの人がたどる自然な経過の一部です」

ゴールの共有 • 患者と家族の希望・価値観をゴールに反映させる • 患者・家族にとっての特別なゴールはないかを知る「原因を治すことができればもとに戻るのですが現在の病状からは残念ですが難しいと考えています。つらい症状をやわらげるための方法をご家族と一緒に考えていきたいと思います」「ご本人であれば、今の状況で、どのようなことを一番に希望されるでしょうか。以前にこんなことをおっしゃっていたということがあればお教えください。また、ご家族のご希望があればお聞かせ下さい」

OPTIM 緩和ケアセミナーステップ緩和ケア（６）精神症状の対応 45 分