NAGYGÉPES REPÜLÉS - 2008. október 11. súlyos repülőesemény

1. NAGYGÉPES REPÜLÉS - 2008. október 11. súlyos repülőesemény KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2009. október 29. Storczer László balesetvizsgáló

2. KÉNYSZERLESZÁLLÁS KRAKKÓBAN Egy Fokker 70 típusú repülőgép 2008. október 11-én menetrend szerinti utasszállítást hajtott végre a GOT-BUD útvonalon. A repülést az IFR szabályok szerit hajtották végre. Sem a járat BUD-GOT szakaszán sem a földi ellenőrzéskor a személyzet műszaki rendellenességet nem tapasztalt. A járat 13:09 (UTC)–kor szállt fel Göteborg repülőteréről és az utazó magasságra való emelkedés és az azt követő több mint egy óra alatt repülés eseménymentesen zajlott. Ekkor (14:18 UTC-kor) minden előzmény nélkül a baloldali gázkar (a tolóerő automata bekapcsolt helyzetében) elindult az alapgáz felé, és néhány másodperccel később a következő figyelmeztető jelzések jelentkeztek a bal hajtóműre: „N1 ; N2 OVERSPEED” ; „HIGH TGT”, valamint bejött a „MASTER WARNING” tabló is. Mivel a hajtómű paraméterei a figyelmeztető jelzéseknek megfelelően magas értékeket mutattak, a személyzet a QRH EMERGENCY PROCEDURES vonatkozó fejezetével összhangban 14:18:50 UTC-kor az # 1-es hajtóművet leállította, az irányítás felé vészhelyzetet jelentett és egyben a legközelebbi alkalmas repülőtér, Krakkó felé vették az irányt.

3. Süllyedés közben a személyzet kísérletet tett az # 1 hajtómű újraindítására, de már a légiindítás elején a gázhőmérséklet is és a fordulatszám is olyan intenzíven emelkedtek, hogy a hajtómű indítását megszakították. A megközelítést és a leszállást a másodpilóta, egy működő hajtóművel végrehajtotta Krakkó repülőterén, AUTO APPROACH és MANUAL LAND üzemmódban. Az üzemeltető karbantartásra szerződött partnere, miután az adatíró adatait kiértékelte megállapította, hogy az adatok az esemény alatt tűrésen belül maradtak. Egyedül az N1 értéke lépte túl a 20 mp-es határértéket 8 mp-el. A mérnökszolgálat elrendelte a hajtómű boroszkópos ellenőrzését az AMM 71-00-00-701-845-A pontjának megfelelően. A boroszkópos ellenőrzés nem mutatott olyan eltérést, amely miatt a hajtóművet cserélni kellett volna. Kicserélték a Fuel Flow Regulator (P/N CASC512, S/N B2693) egységet és hajtómű ellenőrzés után üzemképesnek nyilvánították a repülőgépet. KÉNYSZERLESZÁLLÁS KRAKKÓBAN

4. ADATÍRÓ ADATAI

5. LIMITATIONS

6. AOM

7. AOM

8. A KBSZ kérésére az üzemeltető a S/N B2693 számú Fuel Flow Regulator berendezést Shop Visitre küldte a gyártó GOODRICH ENGINE CONTROL SYSTEMS (GECS) –hez, hogy állapítsák meg a meghibásodás okát. A Shop Visit-ről készült jegyzőkönyv megállapította, hogy a tüzelőanyag szabályozó egység fogaskoszorúja (Gear Ring P/N 771333983) olyan mértékben kopott volt, hogy a fogas áttéten keresztül megszakadt a mechanikus kapcsolat a nyomásesés szabályozó (Pressure Drop Governor) és a fordulatszám szabályozó egység (Speed Control Governor) között. Ezáltal létrejött egy olyan szélső helyzet a szabályozó egységnél, hogy a tüzelőanyag nem a gázkar helyzetnek megfelelően, hanem szabályozatlanul, nagy mennyiségben ömlött be a hajtóműbe létrehozva a magas hajtómű paraméterek állapotát, amely miatt a hajtóművet le kellett állítani. FUEL FLOW REGULATOR

9. FÉMFORGÁCS

10. BOLYGÓ FOGASKERÉK

11. KOPOTT FOGAS KOSZORÚ

12. NAPKERÉK

13. A vizsgálat megállapította, hogy a nagymértékű kopás oka, hogy a berendezés messze a gyártó által javasolt üzemidőn túl lett üzemeltetve nagyjavítás nélkül. A B2693 gyári számú CASC512 FFR (Fuel Flow Regulátor) kétszer is volt javításon (repair) a Goodrich javító üzemében. Először 2001 decemberében (TSN 9514 repült óra), másodszor 2003 februárjában (TSN 11732 repült óra), amikor „az alapjárati fordulatszám megbízhatatlan” panasszal került javításra (szűrőt cseréltek). A kiadott üzemképességi nyilatkozatokon a végrehajtott munkák között nem szerepelt a „Midlife Rework”-nek megfelelő munkák végrehajtása a berendezésen. A CASC512-re vonatkozó CMP (Component Management Program) szerint a berendezésen 10000 és 13000 repült óra között kell egy „Midlife Rework” munkacsomagot végrehajtani és utána 20000 repült óránál egy nagyjavításon kell keresztül esnie ahhoz, hogy a hajtómű megbízhatósági mutatói teljesüljenek. Amennyiben a „Midlife Rework” elmarad, akkor a Goodrich által ajánlott legkésőbbi időpont a nagyjavítás végrehajtására 14000 repült óra. Ezzel szemben a meghibásodott CASC512 berendezés az esemény időpontjában túl volt a 23.000 repült órán, nagyjavítás nélkül! KARBANTARTÁS

14. MAINTENANCE HISTORY

15. TELJES GÉPPARKRA

16. A KBSZ számításai szerint a szóban forgó repülőgép mindkét hajtóművén a CASC512 berendezés elérte, sőt 2000 repült órával túlhaladta a leírt „Mid-life Rework Package” végrehajtásának idejét. A 2. hajtómű a határon van a leírt „Mid-life Rework Package” végrehajtásához. Mindkét hajtóművén lévő CASC512 2-3000 repült órával túl van a nagyjavítás, gyártó által ajánlott idején! Nagyon aggályos az 1. hajtóművön lévő CASC512, mert a betervezett nagyjavításig becslésünk szerint legalább 2000 órát fog repülni a repülőgép és ezzel a „Mid-life Rework Package” után közel 15000 repült óránál fog tartani. Összóraszámban (TSN) túllépi a 30000 repült órát nagyjavítás nélkül! A KBSZ biztonsági ajánlásokat fogalmazott meg az NKH LI részére, hogy hatósági jogkörével élve tegyen lépéseket a repülésbiztonságot veszélyeztető helyzet megváltoztatására. Az esemény zárójelentése további biztonsági ajánlásokat fogalmazott meg, hogy hasonló helyzet még egyszer ne fordulhasson elő. TELJES FOKKER FLOTTA VIZSGÁLATA

17. EMP

18. 1.2. Aircraft maintenanceprogrammesdevelopment, amendment and approval This Maintenance Program is based on standards specified in: • Type certificate (TC) holder’s maintenance instructions - Maintenance Planning Document (MPD) or Maintenance Requirement Manual (MRM) • Airworthiness Limitation items — AWL (included in the MPD); • Certification Maintenance Requirement items — CMR (includedin the MPD); • Airworthiness Directives (AD); • Service Bulletins (SB), Service Letters (SL); • Vendor requirements (such as CMMs); • Operator experiences (reliability information). Revisions (amendments) to this Maintenance Program shouldbe made to reflect changes in the TC holder’s recommendations, modifications, service experiences, or as required by the NTA DAT. The mandatory requirements should be incorporated into the Maintenance Program as soon as possible. CAME

19. „This Maintenance Program should be reviewed periodically to ensure that they reflect current TC holder’s recommendations, revisions to the MPD, mandatory requirements and the maintenance needs of the aircraft.This periodic review has to be done at least annually for continued validity in the light of operating experience and if required a revision of the Maintenance Program should be issued.” „The revision can be prepared by CAMO, or operator’s contracted partner and should be supervised by CAMO. The approval of the revision should be managed by CAMO.The revised pages should be marked with a black line on the left side of the page where the text revised.” CAME

20. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! storczer.laszlo@kbsz.hu www.kbsz.hu