前置胎盘 Placenta previa

前置胎盘Placenta previa

本章节教学要求 • 了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。 • 　熟悉前置胎盘分类。 • 　掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则。

定义　Definition • 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 • 定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。 • Placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。

病因 Etiology 胎盘异常子宫内膜病变与损伤受精卵滋养层发育迟缓胎盘面积过大

产褥感染 子宫内膜炎子宫内膜受损剖宫产早产人工流产引产受精卵着床后，血液供给不足

双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段

副胎盘 主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。

位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。

Classification 分类

完全性前置胎盘 部分性前置胎盘边缘性前置胎盘 Total placenta previa-- the placenta completely covers the cervix. Marginal placenta previa-- the placenta is at the margin of the internal os. Partial placenta previa-- the placenta is partially over the cervix.

注意胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。

临床表现 症状体征

症状 • 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。

一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。

诊断 Diagnosis 症状阴道检查体征产后检查胎盘及胎膜超声检查

阴道检查 • 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 • 注意：前置胎盘时禁止查肛诊。

方法 • 严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 • 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。

若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。

超声检查 • 胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。 • 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。

若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。

产后检查胎盘和胎膜 • 若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为前置胎盘。（自娩者） • 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。

鉴别诊断 Differential Diagnosis 脐带帆状附着的前置血管破裂宫颈癌胎盘早剥宫颈糜烂宫颈息肉胎盘边缘血窦破裂

鉴别诊断

轮廓状胎盘（Circumvallate Placenta)

Complications complication maternal fetal

对母儿的影响 产后出血 • 对母亲的影响 • 对胎儿的影响胎盘植入产褥感染羊水栓塞早产胎儿宫内窘迫胎死宫内

Treatment Expectant Therapy Delivery Cesarean section Vaginal delivery

处理 Treatment 处理原则期待疗法终止妊娠

抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 • 并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定

期待疗法 • 宫缩抑制剂硫酸镁硫酸舒喘灵 • 促进胎肺成熟地塞米松 • 预防感染广谱抗菌素

可适当使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂 • 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 • 禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘 • 纠正贫血 • 促进胎儿发育

终止妊娠 指征 • 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠 • 胎龄达36周以后 • 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟

剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。

剖宫产： 胎儿娩出后，立即肌注缩宫素，剥离胎盘，若胎盘附着处出血较多，可用热盐水纱垫直接压迫止血，或在明胶海绵上放置凝血酶压迫止血，或用可吸收线8字缝合。或双侧子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切除术。

阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。

病例分析 • 高危因素：有流产史，分娩史 • 主要症状：妊娠晚期无痛性无诱因阴道出血 • 需要做的辅助检查：首选B超 • 初步诊断：孕33+1周，G3P1 前置胎盘处理：期待疗法

思考题 • How to classify Placenta Previa? • What is the mainly symptom of Placenta Previa? • Sudden vaginal bleeding with badly abdominal pain • Hypovolemic shock present without too much vaginal bleeding. • Painless hemorrhage is the cardinal sign. • The first episode of hemorrhage usually begins in labor.

ＴＨＡＮＫ　ＹＯＵ

前置胎盘 Placenta previa