A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados?

1. A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Projeto CEBES Formação em cidadania para a saúde • A formação em cidadania para a saúde é entendida como um processo de construção de um pensamento crítico em saúde voltado para: • desvendar a determinação social dos processos saúde-enfermidade, • analisar os determinantes políticos e econômicos dos sistemas de atenção à saúde, • denunciar as desigualdades sociais em saúde, formando uma consciência sanitária social crítica • mobilizadora da ação social coletiva • www.cebes.org.br

2. CEBESFormação em cidadania para a saúde A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Ligia Giovanella – giovanel@ensp.fiocruz.br Sessão 1. Atenção primária à saúde: conceitos e abordagens Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata Atributos de uma atenção primária integral As propostas de renovação da APS nas Américas e no mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento pela Saúde dos Povos

3. CEBESFormação em cidadania para a saúde A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? • Sessão 2. Experiências internacionais de implementação da APS na Europa e América Latina • Características da APS nos países da União Europeia (EU) comparando países com Serviço Nacional de Saúde e com seguros sociais de saúde • Tendências em reformas de APS na UE • Tendências em reformas APS na América Latina • Questões para a APS e SUS no Brasil

4. A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Sessão 3. Políticas de APS no Brasil Antecedentes históricos Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família Implementação da ESF PMAQ-AB Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS

5. Sessão 1. Atenção primária à saúde (APS): conceitos e abordagens • Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata • Concepções da atenção primária em saúde (primaryhealthcare –PHC)) no nível internacional • Atributos de uma atenção primária integral • As propostas de renovação da APS nas Américas e no mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento pela Saúde dos Povos • Componentes avaliação APS para comparação internacional Ligia Giovanella

6. Atenção primária – concepções • Não há uniformidade de abordagens para atenção primária em saúde (APS) / primaryhealthcare (PHC) • Seletiva: programa focalizado e seletivo com cesta restrita de serviços • Primeiro nível X estratégia: um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) • Abrangente ou integral – comprehensive primary healthcare: estratégia para orientar organização do sistema de saúde e promover a saúde • APiS como filosofia – processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos Povos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

7. Atenção primária – concepçõesAntecedentes históricos Alma Ata • Antecedentes históricos: questionamento das intervenções verticais doença centrada da OMS (malária) (Cueto, 2004) • Estudos e publicações: propondo novas abordagens anos 1960 e 1970 • 1974 CanadianLalondeReport (4 determinantes; biologia, serviços de saúde, meio ambiente, estilos de vida); • 1976 McKeown relação da saúde com crescimento econômico melhoria das condições de vida, habitação e nutrição; • 1975 Illich crítica ao modelo biomédico– Nemesis da Medicina; expropriação da saúde (pelos médicos) Ligia Giovanella

8. Atenção primária – concepçõesAntecedentes históricos Alma Ata • Experiência missionários cristãos: Comissão Médica Cristã do Conselho Mundial das Igrejas – revista Contact (usa termo PHC)– anos 1970 (Genebra acordo CMC e OMS) – difusão mundial - Lages • Barefootdoctors: Médicos descalços chineses: villagehealthworkersrurais- combinavam cuidados preventivos e curativos, alopatia/ medicina ocidental e medicina tradicional chinesa • Descolonização: Movimentos de libertação das colônias africanas pós fim da ditadura Salazar Portugal – revolução dos cravos em 1974: modernização com valores locais / diferente modelo americano – lutas antiimperialistas • América latina: lutas contra ditaduras: determinacao social. Medicina social • Contexto favorável: governos sociais-democratas europeus Ligia Giovanella

9. Chinese barefoot doctor performing acupuncture

10. Atenção primária – concepçõesAntecedentes históricos Alma Ata • OMS – nos anos 1960 crítica interna à abordagem vertical dos programas de malária da OMS • 1973 – novo diretor OMS Mahler (1973-1988), (exp Tb, India, Equador) preocupação com justiça social • 1973 estudo OMS sobre serviços básicos de saúde • 1975 Relatório OMS Unicef sobre abordagens alternativas para enfrentar as necessidades básicas de saúde em países em desenvolvimento • Alternativo X programas verticais doença específicos com uso de tecnologias sem participação social • Alternativo: medicina ocidental não estaria apta para responder as necessidades básicas de saúde resultantes da situação de pobreza e ignorância – difusão de experiências em PHC e “serviços básicos de saúde” • 1976 Mahler propôs a meta: Saúde para Todos no Ano 2000 Ligia Giovanella

11. Atenção primária – concepçõesAntecedentes históricos Alma Ata • Embate entre países do bloco socialista: URSS (modelo médico) x China: ênfase em novos modelos alternativos – propôs a realização de conferência sobre PHC (ausente) • Em 1974 URSS manifestou-se favorável e propôs financiar • Intensa preparação e elaboração prévia da Declaração • Conferência internacional sobre atenção primária em saúde – organizada pela OMS e UNICEF na URSS Kazakistão • Alma Ata- 6-12 setembro de 1978 • Importante evento: 134 governos, 67 org, 3000 delegados • Mahler na abertura propõe questões cruciais: • ?Países estão prontos para introduzir mudanças radicais em seus sistemas de saúde e promover a APS? • ?Países estão dispostos a empreender lutas políticas para superar os obstáculos sociais e resistência dos profissionais para introdução universal da APS? (Cueto, 2004) Ligia Giovanella

12. Conferência internacional sobre atenção primária em saúde –URSS Kazakistão Alma Ata- 6-12 setembro de 1978

13. Conferência internacional sobre atenção primária em saúde –URSS Kazakistão Alma Ata- 6-12 setembro de 1978

14. Atenção primária – concepçõesAlma Ata • Declaração de Alma Ata 1978 (ratificada em 1979 pela 32. Assembléia Geral da OMS) • Afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde de seus povos – medidas sanitárias e sociais – meta de saúde para todos no ano 2000 (nível de saúde que permita vida social e economicamente produtiva) • Participação comunitária e democratização dos conhecimentos – Crítica ao elitismo médico, às campanhas sanitárias de cima para baixo e à superespecialização progressiva: Inclui ‘praticantes tradicionais’ (curandeiros, parteiras) e propõe participação de agentes de saúde da comunidade treinados para tarefas específicas – ACS; postos de saúde x hospitais • Saúde e desenvolvimento: saúde como parte da melhoria das condições de vida: Envolve outros setores em esforços coordenados: educação, obras, agricultura, habitação (cooperação entre setores) – desenvolvimento social Ligia Giovanella

15. Atenção primária – concepçõesDeclaração de Alma Ata • Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, • Acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar. • APS, integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; • Representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham • Primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária: inclui prevenção, promoção, cura, reabilitação (ações educativas, tratamento doenças comuns, medicamentos essenciais, alimentação, saneamento básico) (Declaração da Conferência de Alma Ata 1978) Ligia Giovanella

16. Atenção primária – concepções: seletiva • Após Alma Ata mudanças no contexto internacional - embate entre comprehensive PHC (holística, integral) X Selective PHC (Cueto, 2004) • Críticas à APS entre as agências internacionais: “conteúdo revolucionário”, muito abrangente, idealista, pouco propositiva • 1979 – reunião promovida pela F Rockefeller (Bellagio) com participação BM, IDRC, USAID – Saúde e População (controle da natalidade) baseada em paper “APS seletiva: estratégia interina para o controle de doenças em países em desenvolvimento” • Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como estratégia interina (entrypoints)e depois permanece como – “pacote de intervenções de baixo custo p/ enfrentar os principais problemas de saúde em países pobres” • Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast feeding, immunization) • + FFF (food supplementation, female literacy, family planning) • “justo balanço entre escassez e escolha”. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

17. Atenção primária – concepções: seletiva • I. APS seletiva: programa seletivo com cesta restrita de intervenções “custo efetivas”, limitado à atenção materno infantil e doenças infecciosas, focalizado em populações em pobreza extrema e de baixa resolutividade, com recursos de baixa densidade tecnológica e sem possibilidade de acesso aos níveis secundário e terciário • Estratégia supostamente interina foi adotada por agências internacionais: financiamento indicadores de fácil medição • ?Complementar ou em contradição com Alma Ata? • concepção Unicef tecnocrática, objetivos de curto prazo • desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas • TRO paliativo X falta de saneamento • Amamentação X Nestlé • Sucesso na ampliação da cobertura vacinal • Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) • Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em países periféricos em especial na AL Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

18. Atenção primária – concepções: de primeiro nível • II. Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública – presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – UE • Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está articulado a um sistema universal solidário • Centrada em médicos generalistas ou com especialidade em medicina de família e comunidade • Primary medical care? X primaryhealthcare • Ser o serviço de primeiro contanto e porta de entrada preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são também atributos imprescindíveis da APiS • Cumpre em parte com os atributos de APS robusta: Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, foco na família Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

19. Atenção primária – concepções Starfield (2002) Atributos da APS robusta segundo Starfield (2002) • garantia destes atributos está inter-relacionada • Primeiro contato para cada nova necessidade • Longitudinalidade no tempo • Abrangência/integralidade para maioria das necessidades • Coordenação das diversas ações quando prestadas por outros serviços 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade Ligia Giovanella

20. Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) • Serviço de primeiro contato (porta de entrada, gatekeeper) • implica acessibilidade (geográfica, organizacional, cultural) e utilização por parte dos usuários a cada novo episódio; • ponto de início da atenção e exerce papel de filtro para acesso aos outros níveis. • Perguntas • A equipe de APS é acessível aos usuários na maior parte do tempo? • As famílias percebem que têm acesso a uma atenção primária adequada? A USF é o serviço de procura regular? • Exige-se encaminhamento dos profissionais de atenção primária para acesso à atenção especializada? • Porta como entrada/acesso garantido e não como barreira: mecanismo de redução de gastos dos seguros Ligia Giovanella

21. Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) • Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença • vínculo ao longo da vida – fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo; generalista • implica em adscrição de clientela e relação humanizada profissional-usuário. • Perguntas • Exige-se o cadastramento/ registro de pacientes a um profissional/ equipe/serviço? • As famílias são atendidas pela mesma equipe ao longo do tempo? • Há relação de mútua confiança e conhecimento entre famílias e profissionais das equipes APS? • Meu médico me vê para rotinas preventivas? Ligia Giovanella

22. Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) • Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde; • implica em oferecer serviços preventivos e curativos e garantir todos os tipos de serviços para todos as faixas etárias • mesmo que não ofereça diretamente garante por meio de referência a serviços especializados e a outros serviços socais e comunitários • inclui serviços preventivos e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental. • Perguntas • A equipe de saúde é capaz de reconhecer os problemas de saúde e da comunidade? • Quão inclusivo é o pacote de serviços oferecidos? • Os pacientes são referidos para o especialista quando apropriado? • Concordância com: Meu médico cuida da maioria de meus problemas de saúde.

23. Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) • Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. • Implica em capacidade de garantir continuidade da atenção (atenção ininterrupta) ao interior da rede de serviços; • Em tecnologias de gestão clínica e mecanismos de integração (prontuários, comunicação entre profissionais). • Perguntas • Concordância com: se vários médicos estão envolvidos em meu tratamento meu médico organiza-o. • Há reconhecimento de problemas que necessitam de atenção constante/continua/ problemas crônicos? • Existem diretrizes formais para a transferência de informações entre médicos de atenção primária e especialistas? São utilizadas na prática? • Há mecanismos de integração? Sistema de referência e contra referência. A contra-referência ocorre?

24. Atenção primária orientações APS - Starfield (2002) • Nesta concepção de primary health care community oriented, os serviços de atenção primária requerem • estar orientados para a comunidade conhecendo suas necessidades de saúde em função do contexto econômico e social em que vivem, • centrar-se na família para bem avaliar como responder às necessidades e • ter competência cultural para reconhecer as diferentes necessidades dos grupos populacionais entendendo sua representações dos processos saúde-enfermidade. Ligia Giovanella

25. Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) • Barbara Starfield realizou diversos estudos mostrando que os sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados com melhores resultados de saúde e maior eficiência: • Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas) Macinko, Starfield & Shi, 2003), • Contudo não há uma relação completamente linear: uma vez que a organização da atenção primária alcança níveis médios não se observam mais melhoras progressivas no estado de saúde relacionadas com o vigor da APS segundo estes critérios (Starfield, 2002). • Maior satisfação de usuários – entretanto diferenciada – parece estar mais relacionada com a possibilidade de acesso oportuno aos serviços de saúde e estabilidade do sistema. • Menores custos > eficiência: menor número de médicos/hab; menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto custo; menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002) • Starfield (2002:29) inter-relaciona a concepção de um nível de atenção com estratégia para reorganizar todo o sistema Ligia Giovanella

26. Atenção primária – concepções: APiS • III. APiS - Abrangente ou integral - comprehensive primary healthcare (CPHC): estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde. • Estratégia de reordenamento do setor saúde, incidindo sobre todo o sistema de saúde e envolvendo toda a população que o sistema serve (aplicável tb para países industrializados com acesso garantido) (Mendes, 1996; 2001) • refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios: • acesso e cobertura universais com base nas necessidades de saúde e uso de tecnologia apropriada e efetiva • o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico • ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde • participação da comunidade Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

27. Atenção primária – concepções: APiS X APS seletiva • Diferenças entre APiS e APS -seletiva • Definição de saúde • Ampliada • Restrita • Importância da equidade • Justiça social • Eficiência • Necessidade de abordagem multisetorial • Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas – ação intersetorial • Intervenções setoriais custo-efetivas • Importância do envolvimento da comunidade • Participação social ampla – emancipação • Restrita – aceitação da intervenções / dominação • As ações seletivas ainda que custo-efetivas somente são realmente implementadas na presença de estrutura assistencial que suporte o acompanhamento dos grupos de risco regularmente • Atenção à saúde integral para todos (promoção e prevenção, multisetorial, multidisciplinar, participativa) x tratamento de baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado ao sistema de saúde (Rifkin, Walt, 1986)

28. Atenção primária – concepções: APiS • IV. APiS como filosofia – enfatiza processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde –Movimento pela Saúde dos Povos – People Health Movement • Após Alma-Ata, o que imperou nos países em desenvolvimento foi a implementação de uma APS seletiva. Contudo, a discussão da saúde se ampliou. • Movimentos sociais em âmbito internacional passaram a enfatizar a compreensão da saúde como direito humano, a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde e • a necessidade de estabelecer políticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e de legislação, para reduzir desigualdades e alcançar eqüidade em saúde. • Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para Todos - pesquisas sobre APiS / CPHC em 4 continentes: emancipação X seletividade http://www.phmovement.org/ Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

29. APiS como filosofia– People´s HealthMovement • O Movimento para a Saúde dos Povos (People´s HealthMovement, http://www.phmovement.org/es) reúne ativistas de saúde de todas as partes do mundo para compartilhar experiências e fomentar a ação de organizações da sociedade civil na luta pelo direito universal à saúde. • Assembléia de Saúde dos Povos, realizada em Bangladesh, em 2000, com participantes de organizações da sociedade civil de 92 países lançou a Carta dos Povos pela Saúde • conclama movimento internacional de cidadãos comprometidos com a realização do sonho de Alma‐Ata. movimentos populares exercer pressão sobre os governos, exigindo que: • incorporem saúde e direitos humanos na constituição e legislação de cada país; • incidam sobre os determinantes sociais da saúde; implantem políticas sociais abrangentes com participação social; • garantam direitos sociais e humanos.

30. APiS como filosofia– People´s HealthMovement A Carta dos Povos pela Saúde convoca para ações locais e globais para garantia do direito à saúde de forma abrangente que inclui: a proteção do meio ambiente com redução do excesso de consumo e estilos de vida não sustentáveis; a promoção da paz mundial; a exigência de transformação do sistema de comércio global a fim de que deixe de violar os direitos sociais, ambientais, econômicos e de saúde dos povos. Defende a atenção primária à saúde integral, seguindo os preceitos de Alma Ata, com acesso universal e equitativo independente da capacidade de pagamento de cada pessoa a um sistema de saúde democrático provido de recursos suficientes; Desmistifica as tecnologias médicas e de saúde (inclusive medicamentos) e exige que sejam submetidas às necessidades de saúde dos povos e não aos interesses econômicos do complexo produtivo da saúde (PHM, 2000). 

31. Ravi Narayan – People’s Health Movement • I represent the people who are being left out! • People come to us with a cough, and we give them cough syrup. But, if we listen, they tell us stories of poverty, injustice, exploitation. Is the cough syrup enough? • Health for All needs a new paradigm. • We have to move from top-down, vertical globalization, to a people-led globalization involving everybody from bottom-up. • PRÓXIMA ASSEMBLEIA DE SAÚDE DOS POVOS – 2012, África do Sul • People's Health Assembly 3 - July 2012

32. Renovação da atenção primária à saúde Recentemente, observa-se movimento de renovação da atenção primária, impulsionado pelas agências internacionais de saúde – Organização Mundial da Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) –, como forma de alcançar os Objetivos do Milênio acordados nas Nações Unidas. Em 2003, Opas aprovou uma resolução que insta os Estados membros a adotarem uma série de recomendações para fortalecer a APS. Em 2005, divulgou o documento de posicionamento “Renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas” (Opas/OMS, 2005) – defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção, intersetorialidade, participação social e responsabilização dos governos.

33. Renovação da atenção primária em saúde • Como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção • não mais um programa ‘pobre para pobres’ • integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal • e institucionalizando a participação social • http://www.who.int/whr/2008/en/index.html • http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf

36. Renovação da atenção primária à saúde O Relatório Mundial de Saúde da OMS de 2008 “Atenção Primária à saúde: Agora Mais do que Nunca”, deu novo impulso à revitalização da APS. Comemorando os 30 anos da Declaração de Alma Ata, o Informe aponta a atenção primária à saúde como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção, Propõe uma atenção primária centrada na pessoa que responda as necessidades de saúde individuais e coletivas, estabeleça uma relação duradoura, garanta atenção integral e contínua, responsabilizando-se pela saúde de todos os integrantes da comunidade – mulheres e homens, jovens ou velhos –, ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento até a morte; promova a autonomia e participação das pessoas, e enfrente os determinantes da má saúde.

37. Universalidade e APS APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal A universalidade tem alcançado proeminência no debate internacional desde 2005 - 58ª. Assembléia Geral da OMS instou os países a promover cobertura universal. Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade almejada e do escopo da estratégia APS Em inglês são empregados dois termos distintos para universalidade: i) “universal healthcare”, atenção universal à saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de saúde em países de renda alta com sistemas universais de saúde; ii) “universal healthcoverage”, cobertura universal à saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura por serviços básicosou à cobertura por seguros de saúde, públicos ou privados (Stuckler 2010). Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS integral ordenadora de sistema de saúde público equitativo de acesso universal ?

38. Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS • Starfield sugere, para a avaliação do vigor da atenção primária em saúde nos países, a análise de dez características dos sistemas de saúde e dos serviços de atenção primária, componentes de um índice que poderia ser empregado para monitoramento das reformas APS (Macinko, Starfield & Shi, 2003). • 1 – Regulação da distribuição geográfica: equidade na distribuição de unidades de APS (centros de saúde pública teriam maior compromisso com APS, melhor distribuição de recursos médicos) • Sem • Limitada • Altamente regulada

39. Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS • 2 – Financiamento: progressividade (quanto maior a renda maior a contribuição proporcional – imposto de renda). Depende do sistema de tributação se mais centrado em impostos diretos sobre renda ou indiretos sobre consumo, em geral mais regressivos. • Privado • Seguro social • Fiscal impostos • 3 – Prestador do primeiro contato predominante: GPs/generalistas e médicos de família considerados os melhores prestadores de APS – sua formação é voltada para APS. Pediatras, clínicos e internistas teriam formação especializada • Especialista • Pediatra / internista • General practitioner (GP)

40. Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS • 4 – Co-pagamento nos serviços de primeiro contato: barreira financeira para acesso • Alto • Moderado • Sem ou baixo • 5 – Longitudinalidade: lista de inscrição dos pacientes; registro de um paciente com profissional específico • Sem • Limitada • Requerida inscrição paciente • 6 – Primeiro contato: porta de entrada obrigatória e filtro para outros serviços • Sem gatekeeper • Gatekeeper limitado • Gatekeeper requerido

41. Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS • 7 – Abrangência / Integralidade (comprehensiveness): cesta ampla para todos as idades (serviços preventivos e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental) • Não • Somente em algumas unidades • Sim • 8 – Coordenação: boa comunicação entre os profissionais e níveis de atenção (existência de diretrizes formais para a transferência de informações entre profissionais de atenção primária e especialistas/hospitais). • Sem protocolos clínicos • Protocolos limitados a algumas doenças crônicas • Com protocolos clínicos

42. Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS • 9 – Centrado na família: obrigatoriedade de prontuários de família – indica consideração do ambiente familiar no diagnóstico e tratamento • Não • Para algumas regiões • Inteiramente • 10 – Orientação para a comunidade: usa informações da comunidade para o planejamento de serviços e identificação de problemas; participação social. (O uso de dados clínicos derivados da UAPS para definir prioridades da atenção é considerada intermediária) • Sem • Limitada a alguns grupos ou áreas • Sim

43. Referências bibliográficas • Starfield B. Uma estrutura para medição da Atenção Primária. In: Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde; 2002. p. 43-70. • Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. AmericanJournalofPublicHealth2004; 94(11): 1864-1874. • Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970-1998. HSR: Health Services Research 2003; 38(3): 831-865. • Mendes EV. O dilema fragmentação ou integração dos sistemas de serviço de saúde: por sistemas integrados de serviços de saúde. In: Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS: tomo II. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001. p. 71 – 154 • Testa M. Atenção Primária (ou Primitiva?) de Saúde. In: Pensar em Saúde. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. P. 160-174.

44. Referências bibliográficas • WHO-World Health Organization. Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca The World HealthReport 2008. Geneva: WHO; 2008. • OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan-americana de Saúde.Washington: Pan-american Health Organization- PAHO/WHO; 2005. • Labonté R et al. Aplicación, efectividad y contexto político de la atención primaria integral de salud: resultados preliminares de una revisión de la literatura mundial. Dossier. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia); 2009 8 (16): 14-29, enero-junio. • Rohde J. et al. 30 years after Alma Ata: has primary health care worked in countries? The Lancet 2008; 372 september 13: 950-961.