Neumopatías intersticiales

1. Neumopatías intersticiales Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Dr. Braulio Solano Estrada R2MI

2. Caso viñeta

3. Caso viñeta MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 3 • Masculino de 52 años, fumador activo de 30 paquetes/ año, albañil. Refiere contacto con escayolas. • Refiere dos años de evolución de astenia, artralgias y mialgias. Mes y medio previo al ingreso refiere incremento de la sensación de astenia, que se acompaña de tos no productiva, pérdida de 8 kg de peso, sudoración profusa y presencia de disnea a moderados esfuerzos. • El examen físico no reveló datos de interés. • Las pruebas de laboratorio demostraron: leucocitos 32,4 x 109/l (84% neutrófilos, 6% linfocitos, 4% monocitos). VSG 69 mm; PCR 118 mg/l. • Gasometría arterial al aire ambiente: pH 7,42, pO2 66 mm Hg, pCO2 38 mm Hg.

5. Revisión

6. Generalidades King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Grupo heterogeneo de enfermedades • Agrupadas juntas por compartir características • Clínicas • Radiográficas • Fisiológicas • patológicas • El término intersticial no implica que sólo afecten a esta región anatómica

7. Generalidades King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Las causas identificables más comunes son • Exposición a agentes ambientales • Toxicidad a medicamentos • Complicación de enfermedades del tejido conectivo • Artrtitis reumatoide • LES • Polimiositis / Dermatomiositis • Esclerodermia • Schögren

8. Clasificación • Causa desconocida • Fibrosis pulmonar idiopática • Sarcoidosis • Otras neumonías intersticiales idiopáticas • Neumonía organizada criptogénica • Neumonía intersticial inespecífica • Neumonía intersticial linfocítica • Neumonía intersticial aguda • Neumonías eosinofílicas • Vasculitis pulmonar • Linfangiomatosis pulmonar • Proteinosis alveolar pulmonar • Otras enfermedades raras • Causa conocida • ILD asociada a enfermedad de tejido conectivo (AR, polimiositis, esclerodermia) • Neumonía por hipersensibilidad (pulmón de granjero, etc.) • Neumoconiosis (asbestosis, silicosis, etc.) • ILD inducida por fármacos (quimioterápicos, amiodarona, nitrofurantoína) • ILD relacionadas al tabaquismo • ILD inducida por radiación • ILD inducida por inhalación de tóxicos (cocaína, cloruro de zinc, amonio)

9. Causas de consulta por primera vez King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Disnea • De esfuerzo • Progresiva • Tos • Progresiva • Persistente • No productiva • Radiografía de tórax anormal • Historia de exposición ocupacional • Anormalidades en la espirometría

10. Antecedentes King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Historia clínica • Antecedentes médicos • Ocupacionales • Factores de riesgo para VIH • Edad • Entre los 20 y 40 años • Sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, histiocitosis, Enfermedad de Gaucher • Mayores de 50 años • Fibrosis pulmonar idiopática, ILD relacionada al tabaquismo

11. Antecedentes King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Género • Mujeres premenopáusicas • Linfangioleiomiomatosis • Esclerosis tuberosa • Hombres • Es más frecuente su asociación a AR • Neumoconiosis

12. Curso King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Procesos agudos y subagudos • Neumonía eosinofílica aguda • Neumonía organizada criptogénica • Relacionada a enfermedades del tejido conectivo • Curso crónico o asintomático • Fibrosis pulmonar idiopática • Sarcoidosis • Neumoconiosis • Curso variable • Neumonitis por hipersensibilidad • sarcoidosis

13. Antecedentes médicos King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Enfermedades del tejido conectivo • Enfermedad inflamatoria intestinal • Cáncer (enfermedad per se, tratamiento) • Amiodarona • Rinitis alérgica / Asma • Churg – Strauss • VIH

14. Tabaquismo King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Aumento en la prevalencia • Histiocitosis de células de Langerhans • Neumonitis intersticial descamativa • Bronquiolitis respiratoria/enfermedad pulmonar intersticial • Fibrosis pulmonar intersticial • Enfermedades propias de no fumadores • Sarcoidosis • Neumonitis por hipersensibilidad

15. Radiación y medicamentos King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Daño relativo a la dosis de radiación • Daño agudo (cuatro a doce semanas) • Lesiones tardías (seis a doce meses) • Relacionado a quimioterapia • Adriamicina, etopósido, gemcitabina, paclitaxel

16. Exposición ambiental King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Listado cronológico • Empleo • Vivienda • Estilo de vida • Exposición a polvos, gases, químicos

17. Cuadro clínico King Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluationhttp://uptodate.comRevisión de mayo 2010 • Disnea • Curso insidioso, aumenta con el ejercicio • Tos • Generalmente es no productiva • Hemoptisis • Síndromes de hemorragia alveolar, linfangioleiomiomatosis, enfermedad pulmonar venooclusiva, vasculitis granulomatosa • Sibilancias • Carcinomatosislinfangítica, Churg-Strauss, neumonía eosinofílica crónica • Dolor torácico • Común en enfermedades del tejido conectivo • Síntomas extrapulmonares • Propios de enfermedades del tejido conectivo

18. Patologías específicas

19. Enfermedades Pulmonares Intersticiales • Neumonías intersticiales Idiopáticas • Fibrosis Pulmonar Idiopática (IPF) • Neumonía Intersticial Inespecífica (NSIP) • Neumonía Intersticial Descamativa (DIP) • Bronquiolitis respiratoria (RB) • Neumonía Intersticial Aguda (AIP) • Neumonía Intersticial Linfoide (LIP) • Neumonía Organizada Criptogénica (COP)

20. Fibrosis Pulmonar Idiopática • Características • Lóbulo inferior, predominancia subpleural • Inflamación intersticial leve con fibrosis • Cicatrización crónica con distorsión arquitectural y «panal de abeja»

21. Fibrosis Pulmonar Idiopática • PATOGÉNESIS • «inflamatoria/alveolitis» • Respuesta a estímulo desconocido • Si no se trata  lesión pumonar progresiva y fibrosis • «epitelial/mesenquimatosa» • Múltiples episodios de activación de células epiteliales • Daño inicial aún no es claro  disrupción del epitelio alveolar Migración, proliferación y activación de célsmesenquimatosas focos fibroblásticos/miofibroblásticos  matriz extracelular excesiva

22. Fibrosis Pulmonar Idiopática • Foco fibroblástico, no exclusivo de UIP, se observa en la interfaz entre fibrosis periférica densa y pulmón normal.

23. Fibrosis Pulmonar Idiopática • Epidemiología • Más común en varones • Incidencia M 11/7 F • Prevalencia M 20/ 13 F • Más común edad avanzada • Edad pico 67-69 años • Incremento en incidencia 11% anual entre 1991 y 2003  se duplica el núm de dx cada 8 años.

24. Fibrosis Pulmonar Idiopática • Factores de riesgo • Tabaquismo • Fármacos (antidepresivos) • Aspiración crónica • Reflujo gastroesofágico mayor prevalencia, frecuentemente clínicamente oculto • Polvo metal y madera • Agentes infecciosos • HVC, EBV

25. Fibrosis Pulmonar Idiopática • Familiar – rara • UK 1.34 casos por millón • 0.5 - 2.2% de los casos • Finlandia • 3.3 – 3.7% Heterogeneidad fenotípica en la mayoría de las familias Genes: antagonista del receptor de IL-1 TNF-a y receptor de complemento 1 Proteína C de surfactante

26. Fibrosis Pulmonar Idiopática

27. Fibrosis Pulmonar Idiopática

28. Enfermedades Pulmonares Intersticiales • Neumonías intersticiales Idiopáticas • Fibrosis Pulmonar Idiopática (IPF) • Neumonía Intersticial Inespecífica (NSIP) • Neumonía Intersticial Descamativa (DIP) • Bronquiolitis respiratoria (RB) • Neumonía Intersticial Aguda (AIP) • Neumonía Intersticial Linfoide (LIP) • Neumonía Organizada Criptogénica (COP)

29. Neumonía Organizada Criptogénica • Focos de neumonía organizada • Davison 1983 – neumonía organizada sin enfermedad asociada identificable • Epler et al, 1985 – neumonía organizada bronquiolitis obliterante • Proliferación de tejido de granulación en espacios alveolares y en ocasiones en bronquiolos

30. Neumonía Organizada Criptogénica • Todas las edades, media de 50 años • Sin predominio M : F • Cuadro clínico • Disnea de corta duración con tos seca o productiva • Fiebre, sudoración, pérdida de peso y mialgia • Laboratorio • Neutrofilia en sangre periférica • PCR y VSG elevadas

31. Neumonía Organizada Criptogénica

32. Neumonía Organizada Criptogénica

33. Neumonía Organizada Criptogénica • Tratamiento • Esteroides (>80% responde) • 0.5-1.9mg/kg/día inicialmente, a dosis de reducción por al menos 6 meses. • Cursos más cortos se asocian a mayor recurrencia • Pequeño porcentaje enfermedad progresiva a pesar de tx • Ciclofosfamida – pocos datos muestran beneficio • Pronóstico • Excelente • Supervivencia a 5 años cerca de 100%

34. Enfermedades Pulmonares Intersticiales • Enfermedades Ambientales y Ocupacionales • Neumoconiosis: asbestosis, silicosis • Alveolitis Alérgica Extrínseca (EAA) • Enfermedades Multisistémicas

35. Alveolitis Alérgica Extrínseca • Neumonitis por hipersensibilidad • Grupo de enfermedades pulmonares mediadas inmunológicamente en las que la inhalación repetida de ciertos antígenos (principalmente partículas orgánicas o químicos de bajo peso molecular) provoca una reacción de hipersensibilidad con inflamación granulomatosa en los bronquiolos distales y alvéolos de individuos susceptibles.

36. Alveolitis Alérgica Extrínseca • Neumonitis por hipersensibilidad • Grupo de enfermedades pulmonares mediadas inmunológicamente en las que la inhalación repetida de ciertos antígenos (principalmente partículas orgánicas o químicos de bajo peso molecular) provoca una reacción de hipersensibilidad con inflamación granulomatosa en los bronquiolos distales y alvéolos de individuos susceptibles.

37. Alveolitis Alérgica Extrínseca • Sólo 5-15% de los sujetos expuestos a Ag provocador desarrollan la enfermedad • 3.4% de criadores de pericosaustralianos • 8% de criadores de palomas • 4.3% de granjeros • Un número mayor de sujetos expuestos al Ag desarrollan sensibilización (respuesta humoral o celular) pero no progresan a enfermedad.

38. Alveolitis Alérgica Extrínseca EurRespir J 2001; 18: Suppl. 32, 81s–92s

39. Alveolitis Alérgica Extrínseca • Laboratorio • Inespecífico: Leucocitosis, PCR elevada, Igs elevadas, complemento normal • Ac precipitantes en el suero (Precipitinas IgG específicas para Ag) • Si son negativas no excluyen dx • Pruebas cutáneas: vía intradérmica con suero de ave, heno, etc al 1/100 (0.1mg/ml)  Pápula de 5mm  10mm positiva • Inmediata (15min) más sensible y específica • Semirretardada 4-8h • Retardada 72h • Baja especificidad Pruebas de provocación

40. Alveolitis Alérgica Extrínseca • Tratamiento • Suspender Exposición

41. Distribución Sarcoidosis, Histiocitosis de Langerhans Silicosis, Fibrosis por carmustina

42. Distribución ILD asociada a enf de tejido conectivo, asbestosis, aspiración crónica

43. Distribución Sarcoidosis, beriliosis, proteinosis alveolar

44. Distribución IFP, neumonía intersticial inespecífica, neumonía eosinofílica crónica, COP

45. Valor diagnóstico de BAL en ILD

46. Elección de biopsia • Transbronquial • Sarcoidosis • Beriliosis • Neumonía eosinofìlica • Neumonía organizada • Proteinosis alveolar • Abierta o videotoracoscopía • Granulomatosis de cels de Langerhans • Linfangioleiomiomatosis • Neumonía intersticial idiopática • Granulomatosis de Wegener

47. Caso viñeta

48. Caso Clínico • Todos los estudios bacteriológicos en sangre, esputo, broncoaspirado y lavado broncoalveolar (LBA) fueron negativos. • Exploración funcional respiratoria: • FVC 2.760 ml (75%), FEVI 2.080 ml (75%), FEV1/VC 70%, TLC 5.120 ml (95%), TLCO 16,2 (66%), TLCO/VA 13,2 (71%) Recuento citológico del LBA: linfocitos 19% (CD3 91%, CD4 41%, CD8 52%, cociente CD4/CD8 0,79), neutrófilos 21%, eosinófilos 6%, células cebadas 3%. • Biopsia transbronquial: múltiples acúmulos de macrófagos en espacios alveolares, reacción tipo neumonitis intersticial. MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 3

49. Caso Clínico • El estudio de las precipitinas frente a los antígenos más comunes causantes de AAE fue negativo. • El test cutáneo frente al estracto de esparto (1/100) fue positivo, con una pápula de 30 mm a los 15 minutos y de 15 mm a las 6 horas. En el cultivo del esparto aportado por el paciente se observó crecimiento de Aspergillussp. y Sepedoniumsp. • Una semana de ingreso en la que el paciente no recibió ningún tipo de tratamiento, se objetivó mejoría radiológica con normalización de parámetros analíticos (recuento leucocitario, VSG, PCR). MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 3

50. El esparto (Stipatenacissima y Ligeumspartum) es una planta silvestre perteneciente al género de las gramíneas, que, tras un proceso de transformación, es utilizado para diversos fines industriales. Su uso como material de sostén en el interior de las escayolas es uno de ellos. MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 3