1 / 40

Réduction du saignement Moyens pharmacologiques

Réduction du saignement Moyens pharmacologiques. Dr. Bernard CHOLLEY Hôpital Lariboisière Paris. Saignement Périopératoire. Le saignement chirurgical (plaies vasculaires) peut être aggravé par Coagulopathie congénitale (Willebrand, Hémophilie, …..) Coagulopathie acquise en peropératoire.

brooke
Download Presentation

Réduction du saignement Moyens pharmacologiques

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Réduction du saignementMoyens pharmacologiques Dr. Bernard CHOLLEY Hôpital Lariboisière Paris

  2. Saignement Périopératoire Le saignement chirurgical (plaies vasculaires) peut être aggravé par • Coagulopathie congénitale (Willebrand, Hémophilie, …..) • Coagulopathie acquise en peropératoire

  3. Coagulopathies acquises • Hémodilution • Hypothermie • Fibrinolyse: dans certaines situations (chirurgie cardiaque sous CEC, transplantation hépatique,….), il y a un accroissement de la concentration de plasmine circulante, ayant comme conséquence une fibrinolyse et un saignement pathologiques.

  4. Transplantation hépatique • pré-anhépatie: anomalies fonction du degré d’insuffisance hépato-cellulaire • anhépatie: fibrinolyse +++ • libération massive de tPA par l’endothélium alors que l’épuration hépatique est supprimée. • De plus, absence d ’inhibiteurs du tPA (PAI1 et 2-antiplasmine) synthétisés par le foie • phase de reperfusion: CIVD (essentiellement corrélée à la qualité de la conservation du greffon) + lésions de reperfusion

  5. Agents Antifibrinolytiques • APROTININE • Trasylol®, Iniprol®, Antagosan® • ACIDE TRANEXAMIQUE • Exacyl® • ACIDE EPSILON AMINOCAPROIQUE • Hemocaprol®

  6. APROTININE (1) • Polypeptide de 58 aa, extrait du poumon de bœuf • Serine Protease Inhibitor • Inhibe la plasmine circulante, même en présence de fibrine • Inhibe la kallicreine (réaction inflammatoire syst.) • Inhibe aussi les facteurs de la coagulation (thrombine, IX, X, XI, XII, protéine Ca) • Inhibe encore d’autres serine protéases (trypsine, élastase)

  7. APROTININE (2) Plaquettes • in vitro: inhibe l’adhésion plaquettaire • pendant la CEC: réduction de l ’activation plaquettaire (- de TXA2 plasmatique) et préservation de la fonction plaquettaire (TS réduit) • réverse l’internalisation des GpIb due à la plasmine Cellules endothéliales • augmente le sécrétion de FvW (meilleure adhésion plaquettaire in vivo)

  8. APROTININE (3) Inflammation post-CEC: moins d’inflammation sous aprotinine (effet protecteur ??) • inhibe la kallicreine ( bradykinine) et l’activation des PNN • diminue l’activation du complément par le XIIa • diminue le taux d’IL6 Effet hémodynamique: moins de vasodilatation • voie de la kallicreine: moins de kinine

  9. APROTININE (4) Pharmaco • 1/2 vie plasmatique: 40 min (redistribution extra-vasculaire et fixation rénale). Perfusion continue nécessaire • 1/2 vie d ’élimination : 7H • Effet dose-dépendant • Filtration glomérulaire • Métabolisme tubulaire en 24 H. Accumulation = risque de toxicité

  10. APROTININE (5) • La fibrinolyse est maximum en fin de CEC, mais l’aprotinine serait efficace dès le début de celle-ci en préservant la fonction plaquettaire • Commencer avant l’installation de la fibrinolyse • Effet de l’aprotinine sur la phase contact de la coagulation. Moins de thrombine, moins d’activation plaquettaire

  11. Traitement Prophylactique du Saignement Périopératoire: Indications de l’Aprotinine (1) • Chirurgie cardiaqueFremes, Ann Thorac Surg 1994Laupacis, Anesth Analg 1997 • Adultes à risque (redux, aspirine, endocardite active, transplantation cœur-poumons) • Adultes non « à risque »: rapport bénéfice-risque à évaluer • Pédiatrie: mal évalué • Transplantation hépatique chez l’adulte Soilleux, Anesth Analg 1995

  12. Laupacis A; Anesth Analg 1997

  13. Métaanalyse en chirurgie cardiaque(Laupacis A et al. Anesth Analg 1997) • Nombre de CG transfusés réduit en moyenne de 1,43 • Taux de réintervention pour hémostase réduit de 5,2% à 1,8%

  14. En Chirurgie hépatique • Transplantation Orthotopique: Porte RJ et al; Lancet 2000 • Réduit le saignement per-op et les transfusions • Evénements thrombo-emboliques NS • Mortalité à 30 jours NS • Résections hépatiquesLentschener C et al; Anesth Analg 1997 • Réduit le saignement per-op et les transfusions

  15. Porte RJ et al; Lancet 2000

  16. Traitement Prophylactique du Saignement Périopératoire: Indications de l’Aprotinine (2) Autres types de chirurgie: • Chirurgie aortique sous CEC: oui • Autres chirurgies vasculaires: non • Transplantation pulmonaire avec CEC • Chirurgie orthopédique (PTH, PTG, chirurgie septique, ou carcinologique) • Chirurgie intracrânienne

  17. Transfusions CGR périopératoires (unités) Pertes sanguines périopératoires (Litres) 16 10 8 12 6 8 4 4 2 0 0 PL PL APRO APRO Aprotinine en chirurgie orthopédique : Chirurgie septique et carcinologique Capdevila X et al, Anesthesiology 1998

  18. Etude HACOL Transfusion homologue + autologue Samama CM et al, Anesth Analg 2002

  19. Effets Secondaires de l’Aprotinine (1) Effet procoagulant ?: Controversé • Risque de thrombose de PAC accru retrouvé dans une seule étudeCosgrove, Ann Thorac Surg 1992 • D’autres séries plus récentes n ’ont pas rapporté cette complication • En transplantation hépatique: surtout en pédiatrie • En orthopédie: non retrouvé dans les séries randomisées

  20. Effets Secondaires de l’Aprotinine (1) • Altération de la fonction rénale ? Non établi formellement en clinique • Allergie et anaphylaxie • fréquence théorique: 0,5% après réadministration • incidence des chocs mortels: 1/14000 lors de la première injection, et 4.5% si réinjection <200 joursDietrich et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1997 • Possibilité de sensibilisation « occulte » par les colles biologique • Grossesse: aprotinine contre-indiquée • Cytolyse

  21. Prevous Volume 354:353-365 January 26, 2006 Number 4 Next The Risk Associated with Aprotinin in Cardiac Surgery Dennis T. Mangano, Ph.D., M.D., Iulia C. Tudor, Ph.D., Cynthia Dietzel, M.D., for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation

  22. Mangano D, et al.NEJM 2006

  23. Mangano D, et al.NEJM 2006

  24. Mangano D, et al.; NEJM 2006

  25. Aprotinine: utilisation pratique Débat: faibles doses (inhibition plasmine isolée) versus fortes doses (inhibition de la kallicréine) 1) Dose test: ??? Risque de choc anaphylactique… 2) Dose de charge (2 M ou 0,25M UIK) 3) Dose circuit de CEC ou bypass v-v (2 M UIK) 4) Dose d ’entretien à la SAP (0,5 à 0,25 M UIK/h, jusqu’à la fin de l’acte chirurgical

  26. BLOCAGE DES SITES DE LIAISON DE LA LYSINE Antifibrinolytiques analogues de la lysine:Mécanisme d’action Activateur Plasminogène FIBRINOLYSE Fibrine

  27. Acide Tranexamique: Exacyl® • Inhibiteur compétitif d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmine (analogue de la lysine) • Hydrophile • Bas poids moléculaire • Pas de biotransformation • Demi-vie d’élimination courte

  28. Acide Tranexamique: Exacyl® Efficace pour réduire les besoins transfusionnels • en chirurgie cardiaque (Laupacis, Anesth Analg 1997) • En chirurgie hépatique: • en chirurgie orthopédique pour PTG, PTH, et scolioseCid J et al, Transfusion 2005Yamasaki et al, JBJS 2005Sethna NF et al, Anesthesiology 2005

  29. Acide Tranexamique: Exacyl® • Pas d’augmentation des complications thrombotiques quand prescription <24H • Dose débattue: bolus 10 mg/kg, SAP 1mg/kg (12 h) • Efficacité: comparable à l’aprotinine • Pas d’allergie • Très bon marché: revient 100 fois moins cher que l’aprotinine

  30. Tranexamic acid and the risk of stroke Henry et al, The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999

  31. Acide  Amino-Caproïque (Hemocaprol®) • Le plus ancien • Moins documenté, pas de significativité statistique de la réduction du risque transfusionnel observé • Apparemment moins efficace que Aprotinine et Acide Tranexamique • En transplantation hépatique: incriminé sans preuve formelle dans des complications thrombotiques

  32. Desmopressine ,DDAVP(Minirin®) • N’est pas un antifibrinolytique • Analogue synthétique de l’AVP (moins vasoconstricteur, plus antidiurétique) • Augmente l’expression du FvW par les cellules endothéliales • Améliore la fonction plaquettaire • Effet « épuisable » = tachyphylaxie

  33. Desmopressine ,DDAVP(Minirin®) • Risque d’hyponatrémie • Risque coronaire +++ • Beaucoup moins efficace que les antifibrinolytiques dans la réduction des besoins transfusionnels

  34. Desmopressine (Minirin®) :Les indications Les déficits constitutionnels peu sévères • Willebrand type I • Hémophilie A peu sévère • Dose: 0,3 mg/kg IV • Durée d’action 8 heures

  35. Facteur VIIa recombinantNovoSeven®

  36. X rVIIa Plaquette activée IIa Facteur VIIa recombinant Xa Va Plaquette II IIa IIa II Xa Va Fibrinogène X Endothéliocyte Fibrine VII FT Cellule exprimant le FT

  37. Use of rFVIIa in patients undergoing reconstruction surgery for traumatic fracture of pelvis or pelvis and acetabulum Raobaikady R et al. Br J Anaesth 2005 • Etude randomisée, double aveugle, vs placebo, monocentrique • 1 injection 90 g.kg-1 rFVIIa à l’incision • Objectif primaire : réduction de 45% du saignement periop

  38. Factor rVIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients p=0.03 n=20 p=0.068 n=9 n=8 n=4 Massive transfusion* requirements in the first 48 hours† Boffard KD, et al. J Trauma 2005

More Related