1 / 28

Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE

Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE. Marko Kisić Marko Jakov Šarić. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE. Rizik za VTE varira kroz život žene i primarno je povezan sa hormonskim utjecajima

brooke
Download Presentation

Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE Marko Kisić Marko Jakov Šarić

  2. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Rizik za VTE varira kroz život žene i primarno je povezan sa hormonskim utjecajima • Reproduktivno doba – hormonska kontracepcija, trudnoća, IVF postupci, postpartalni period (puerperij) • Menopauza – hormonsko nadomjesno liječenje (HNL)

  3. Venske tromboembolije – VTE: opća populacija godišnja incidencija Europa ≈ 1,8‰ 700.000 VTE 380 milijuna popul. mlađe 0,6‰ ≈ 0,95‰ S A D 265.000 VTE 280 milijuna popul. mlađe 0,4‰ ≈ 0,80‰ R H 3500 VTE 4,4 milijuna popul. mlađe 0,28‰ 80-200 / 100.000 ž/g Uz dopuštenje prof. Šimunića

  4. Venske i arterijske tromboze – VTE/ATE: opća populacija DVT 75% 35/100.000 ž/g VTE 0,45 ‰ 45 / 100.000 ž/g. mlađe žene ≤ 45 g. PE 25% 10/100.000 ž/g ATE 0,1 ‰ 10 / 100.000 ž/g. Uz dopuštenje prof. Šimunića

  5. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Oralna hormonska kontracepcija - mnogo promjena od prvog pojavljivanja prije više od 50 godina (snižavanje doze etinil-estradiola i sinteza novih gestagena u cilju povećanja sigurnosti, suradljivosti i efikasnosti) • Niskodozirana oralna hormonska kontracepcija korištena od strane milijuna žena u svijetu - rizik od venske tromboembolije (VTE) i dalje prisutan • Korištenje kontraindicirano kod žena s povećanim rizikom za VTE (nužna detaljnja osobna i obiteljska anamneza; alternativa gestagenska HK)

  6. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Trudnoća i puerperij- najveći rizik zaVTE, ali nizak apsolutni rizik, pogotovo kod mladih žena • Rizik od VTE je najviši u prvoj godini korištenja HK ( naročito prva tri mjeseca korištenja) i kod korisnica koje prvi put uzimaju HK ( rizik u normali 8-12 tjedana nakon prestanka uzimanja) • S obzirom na godišnju povećanu učestalost debljine u svijetu za 2-3% te sve preciznije dijagnostičke mogućnosti (UZV, CT) - godišnji porast VTE od 1% • HNL je povezano s povećanim rizikom od VTE - estrogenski preparati u niskim dozama u trajanju ne duljem od 5 godina

  7. Zašto je – čini se - uz pilule porasla učestalost tromboza? prekomjerna težina 42% porast debljine u 20 g. → 3 puta godišnji porast 2-3% debljina 21% pušenje kemikalije toksini porast drugih vanjskih čimbenika droga nepoznato svijet 120 milijuna porast korištenja pilula bez kontrole liječnika??? FRA 50% žena 60% mladih kriteriji porast dijagnoze venskih tromboza bolja dijagnostika Uz dopuštenje prof. Šimunića

  8. Rizik od VTE svaka hormonska kontracepcija s estrogenima manji rizik nego normalna trudnoća abortus debljina Uz dopuštenje prof. Šimunića

  9. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Najveći broj studija govori o 3x povećanom riziku za VTE u korisnica OHK u odnosu na žene koje ne koriste OHK • OHK koja sadrži IIIgeneraciju gestagena (gestodene ili desogestrel) i IVgeneraciju gestagena (drospirenon) te ciproteronacetat dodatno povisuju rizik od VTE za 2x u usporedbi sa IIgeneracijom gestagena (levonorgestrel, norgestimate) – 6x veći rizik u odnosu na žene koje ne koriste OHK (“Pill scare” 1995.) • Peragallo Urrutia i sur. su 2013. god. u svojoj meta-analizi nisu našli dokaza o razlici u riziku za VTE među različitim tipovima gestagena • Anti-androgeni ciproteron-acetat i anti-mineralokortikoidni drospirenon ( IVgeneracija gestagena) pokazuju sličan rizik od VTE kao i IIIgeneracija gestagena (2-4 x povećani rizik) • IIIi IVgeneracija gestagena - bolji učinak na metaboličke pokazatelje i slabi androgeni učinak ( 2x manji rizik od infarkta miokarda) Rott ,2012.; Lidegaard sur., 2012.

  10. Jesu li pilule III/IV generacije rizičnije od II generacije? : DRSP DESOG. GESTOD. CYPROT. LNG NGSM AR žena/10.000 ž/g. 12 1-2/10.000 + 10 8 YAZ DIANE LOGEST 6 LNG YASMIN 4 VTE 2 5x manje ATE PE BEZ PILULA UZ PILULE Uz dopuštenje prof. Šimunića

  11. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Nova kombinirana OHK s estradiol valeratom ili estradiolom umjesto etinilestradiola - potencijalno niži rizik za VTE od druge generacije OHK • OHK koja sadrži i nisku dozu estrogena ostaje prokoagulantna – nema dokaza da snižavanje doze estrogena ispod 20-30 mcg dodatno snižava rizik od VTE • Gestageni generalno tek neznatno utječu na promjene hemostatskih faktora- protrombotski učinak posljedica estrogena Tchaikovski, Rosing, 2010., Lidegaard, 2012.

  12. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • “Totalna estrogeničnost” preko SHBG služi kao mjera protrombotičkog efekta kombinirane HK- raste sa povećanjem doze estrogena, ali pada sa povećanom antiestrogenskom aktivnošću gestagenskog dijela pilule (IIIi IVgeneracija gestagena – slabija antiestrogenska aktivnost) • Moguće objašnjenje opaženih razlika u riziku za VTE između kombiniranih OHK sa različitim gestagenima , a jednakim dozama etinilestradiola -u utjecaju gestagena na totalnu estrogeničnost OHK ( mjerenu porastom SHBG kao surogat markera estrogeničnosti) Tchaikovski, Rosing, 2010., Lidegaard, 2012.

  13. Hormonska kontracepcija – pilule: RIZIK ZA VENSKE TROMBOZE Apsolutni rizik na 10.000 žena/g. BEZ PILULA UZ PILULE broj na 10.000 ž. 50 50 25 20 Žene s rizicima: -debljina ->40 god. -genske mutacije -više rizika 10 8 3. i 4. generacija Yasmin Yaz Diane 10 2. generacija LNG 5 4 trudnoće mlađe žene pilule Uz dopuštenje prof. Šimunića

  14. Rizični čimbenici za venske tromboze odnos rizičnih čimbenika genski epigenski debljina pušenje duhana droga dugotrajna imobilizacija putovanje / operacije obiteljska sklonost genski uzroci polimorfizam F V Leiden / protrombin 60% RR 1 2 3 10 Uz dopuštenje prof. Šimunića

  15. Hormonska kontracepcija: dob i BMI povisuju rizik VTE (EURAS St.) - KOK VTE/10.000 ž/g Žene mlađe 25 g. Žene > 40 g. 30 26,5 21,1 2,6‰ 19,9 20 14,9 10 1,5‰ 7,7 1,7 BMI kg/m2 < 25 25-30 > 30 < 25 25-30 > 30 Cronin, BMJ, 2009. Uz dopuštenje prof. Šimunića

  16. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Pojava VTE kod mladih žena koje koriste OHK može otkriti nasljednu trombofiliju kao uzrok • Jaki genetski faktori rizika za VTE ( jake trombofilije- deficit proteina C, proteina S , antitrombina III, homozigotni oblik FV Leiden i mutacije protrombina G20210A, antifosfolipidni sindrom) - 5-10 x povećani rizik • Umjereno jaki ( blage trombofilije- heterozigotni oblik F V Leiden i protrombina 20210A; visoke razine faktora VIII, fibrinogen, ne-0 krvna grupa ) – 2-5 x povećani rizik • Viši rizik za VTE prisutan za vrijeme trudnoće i u puerperiju nego kod žena sa blagim oblikom trombofilije za vrijeme korištenja OHK Tchaikovski, 2010.;Blanco-Molina, 2012.

  17. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Nasljedni faktori rizika - već i umjereno povećanje plazmatske razine protrombina, faktora VIII, IX, XI, fibrinogena ili pad razine antitrombina, proteina C, proteina S pod utjecajem raznih stečenih faktora mogu dovesti do disbalansa i VTE – objašnjenje za višu stopu VTE u prvoj godini korištenja HK • Univerzalni “screening”na trombofiliju prije trudnoće, HK ili HNL-a se ne preporučuje – važnost otkrivanja visokorizičnih skupina • VTE nastaje i nakon više godina korištenja HK pod utjecajem zbrajajućeg utjecaja stečenih rizičnih faktora ( pušenje, debljina, trauma, imobilizacija , varikozne vene, dob itd.) Tchaikovski, 2010.;Blanco-Molina, 2012.

  18. STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Alternativni putevi aplikacije ( transdermalni flaster, vaginalni prsten) ne umanjuju rizik od VTE u usporedbi s oralnom primjenom HK • Gestagenska hormonska kontracepcija ( npr. IUD s levonorgestrelom, hitna postkoitalna kontracepcija) potencijalno je sigurnija opcija za žene sa poznatim povišenim rizikom za VTE s obzirom da nema dokaza o povećanju rizika za VTE • Intramuskularni i subkutani depo-preparati ( medroksiprogesteron acetat- MPA)- neznatno ipak povisuju rizik od VTE Rott, 2012.

  19. Zaključci I • Stečena rezistencija aktiviranog protein C uslijed korištenja OHK – moguće objašnjenje povišenog rizika za VTE ( rizik povećan od 2-6x) • Rizik od VTE uslijed korištenja HK raste sljedećim redom – gestagenska HK i IUD s levonorgestrelom (najmanji rizik) <IIgeneracija OHK< vaginalna hormonska kontracepcija ≤ IIIi IVgeneracija OHK i OHK sa ciproteron-acetatom ≤ transdermalna hormonska kontracepcija • Većina studija govori u prilog dvostrukom povećanju rizika za VTE za IIIi IVgeneraciju OHK u odnosu na IIgeneraciju OHK • Prednosti OHK premašuju relativno rijetke rizike primjene OHK ( kod mnogo prisutni dodatni rizični čimbenici- nasljedni i stečeni) • Generalni probir žena prije propisivanja OHK nije isplativ -obiteljskom i osobnom anamnezom detektirati visokorizične skupine žena - probir na trombofilije

  20. Zaključci I • WHO savjetuje ženama sa VTE u osobnoj anamnezi ili nasljednim koagulacijskim poremećajima (npr. F V Leiden, mutacija protrombina, deficit proteina S, proteina C ili antitrombina,) te stečenim poremećajem antifosfolipidnim sindromom da ne koriste kombiniranu hormonsku kontracepciju • Kontraindikacije -žene 35 ili više godina sa povišenim kardiovaskularnim rizikom -pretilih, hipertoničarki, pušačica duhana/droga, dijabetičarki , žena s migrenama, hiperlipidemijom , žena u babinju i koje doje, nepokretnih ili nakon operacija s duljom imobilizacijom (alternativa- gestagenska hormonska kontracepcija, IUD s levonorgestrelom) • Rizik od VTE je najviši u prvoj godini korištenja OHK i viši u korisnica koje prvi put koriste OHK, dok je apsolutni rizik- nizak

  21. IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE Incidencija VTE: - opća populacija 1 ‰ - IVF trudnoće 2-4 ‰ - OHSS/IVF trudnoće 2% - OHSS bez trudnoće 1.5 ‰ ESHRE, Capri WG, 2013.

  22. IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Trudnoće nastale postupkom in vitro oplodnje (IVF) povezane su s povećanim rizikom stvaranja tromba (4x) i plućne embolije (7x) u prvom trimestru trudnoće u usporedbi sa spontanim trudnoćama • IVF postupak bez trudnoće nije povezan s povećanim rizikom od VTE • Apsolutni rizik komplikacija sa zgrušavanjem krvi u IVF trudnoćama i dalje nizak s 0.42% VTE i 0.08% PE u usporedbi s 0.25% i 0.06% žena u prirodnim trudnoćama (2-3 dodatna slučaja PE / 10 000 trudnoća) Henriksson i sur.,2013.

  23. IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Povećani rizik PE u Itrimestru u IVF trudnoćama naglašava promjene potaknute postupkom- spontane trudnoće najveći rizik u postpartalnom periodu • Vjerojatan pokretač štetnog mehanizma -porast razine endogenog estrogena u stimulacijskoj fazi postupka ( od 10-100x)– prokoagulantni učinak, smanjeni antikoagulantni učinak, ekstravazacija-hemokoncentracija Henriksson i sur.,2013.

  24. IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Incidencija VTE u Itrimestru trudnoće nakon IVF postupka je 0.2% - porast na 1.7% u slučaju ovarijske hiperstimulacije (10x povećanje u odnosu na opću populaciju – 100x povećanje u slučaju OHSS-a) • 6-7% IVF postupaka komplicirano OHSS-om – 5x veći rizik • Nakon Itrimestra rizik od VTE kod IVF trudnoća i spontanih trudnoća se ne razlikuje ( ukupno povećanje rizika kroz trudnoću 2.8x) – rizik ponovno raste u prvih 6 tjedana postpartalno (kao i kod spontanih trudnoća) • Neuobičajena sklonost pojavnosti u gornjim ekstremitetima i vratu ( uzrok do kraja neistražen – moguće objašnjenje povećana količina peritonealne tekućine s upalnim svojstvima-d.thoracicus/v.subclavia) Rova i sur., 2012.

  25. IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE • Ciklusi IVF postupaka su također povezani s povećanim rizikom arterijske tromboze ( prosječna pojavnost 10 dana nakon ET, kod VTE 40-42 dana nakon ET ) • Profilaksa niskomolekularnim heparinom (LMWH) tijekom prvog trimestra kod trudnoća iz IVF postupka kod žena sa povećanim rizikom za VTE, a posebno u slučaju OHSS-a ( do 13. tj. gestacije) Rova i sur., 2012.

  26. Zaključci II • IVF trudnoće- povećani rizik za VTE i PE, naročito za vrijeme Itrimestra trudnoće - OHSS (60 % svih VTE ), kod višeplodnih trudnoća te u puerperiju • Apsolutni rizik od PE - vrlo nizak, ali kao vodeći uzrok maternalnog mortaliteta nužna je svijest o potencijalnom riziku ( pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje) • IVF sa hormonskom stimulacijom može prouzročiti ozbiljne komplikacije kod pacijenata sa nepoznatim poremećajima zgrušavanja krvi ili sa OHSS-om (najveći rizik)

  27. Zaključci II • Individualna procjena rizika prije postupka IVF-a ( obiteljska i osobna anamneza povezanosti s VTE i OHSS, PCOS, podudarne bolesti, dob, debljina, pušači – ukoliko je indicirano testovi trombofilije) • Važnost prevencije VTE sa profilaksom LMWH za vrijeme prvog trimestra trudnoće, naročito kod pacijenata sa tromboembolijom i/ili ovarijskom hiperstimulacijom u osobnoj anamnezi

  28. HVALA NA PAŽNJI !

More Related