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1. Ressource sur les soins actifs de l’AVC aigu : Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins del’AVC aigu Presentation Name Date 2007

2. Objectif • Passer en revue les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 relatives aux soins actifs de l’AVC aigu • Soins en unité de l’AVC • Imagerie du cerveau • Glycémie • Traitement thrombolytique • Imagerie carotidienne • Évaluation de la dysphagie • Traitement à l’aspirine en phase aiguë • Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienneet intracérébrale

3. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 • Prise de conscience et faculté de réponse du public • Éducation des patients et des soignants • Prévention de l’AVC • Gestion de l’AVC en phase aiguë • Réadaptation après un AVC et réintégration dans la communauté • Suivi et réintégration dans la communauté post-AVC

4. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC ischémique aigu • Soins en unité de l’AVC • Imagerie du cerveau • Glycémie • Traitement thrombolytique • Imagerie carotidienne • Évaluation de la dysphagie • Traitement à l’aspirine en phase aiguë • Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale

5. Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu

6. Objectifs • Passer en revue les buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu • Passer en revue les facteurs ayant contribué au dommage ischémique : • Tension artérielle • Glycémie • Température du corps • Saturation en oxygène (SaO2) • Passer en revue les Recommandations pour les pratiques optimales relatives à l’évaluation : • Imagerie du cerveau • Imagerie carotidienne • Évaluation de la dysphagie

7. Objectifs • Passer en revue les Recommandations pour les pratiques optimales relatives aux interventions : • Traitement à l’aspirine en phase aiguë • Traitement thrombolytique • Soins en unité de l’AVC • Passer en revue les recommandations pour les pratiques optimales relatives à la gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale • Passer en revue les complications aiguës de l’AVC : • Pression intracrânienne accrue • Œdème cérébral • Transformation hémorragique • Convulsions • Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule

8. Buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu • Réduire ou minimiser le dommage ischémique • Réduire l’œdème cérébral • Prévenir les complications secondaires • Déterminer l’étiologie de l’AVC • Prévenir la récidive d’AVC • Faciliter l’accès à la réadaptation et la réintégration dans la communauté

9. Facteurs ayant contribuéau dommage ischémique • Tension artérielle • Glycémie • Température du corps • Saturation en oxygène (SaO2)

10. Facteurs ayant contribué au dommage ischémique Noyau ischémique Tissu cérébral normal Tissu cérébral nécrosé Nécrose Tissu cérébral infarci Pénombre ischémique www.heartandstroke.ca/profed

11. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle • Fréquemment observée chez les patients ayant subi un AVC • Labile et pouvant se stabiliser spontanément • Peut agir à titre de mécanisme compensatoire pour maintenir la perfusion cérébrale

12. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle • Réduction de la tension artérielle • Lignes directrices vagues, agir avec prudence • Mesurer avec précision, surveiller continuellement • Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent : • D’instaurer le traitement si la tension systolique est > 220 mm Hg ou la tension diastolique > 120 mm Hg • Candidats au tPA : Instaurer le traitement si la tension systolique est > 185 mm Hg ou la tension diastolique > 110 mm Hg

13. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle • Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent : • Abaisser la tension artérielle de 15-25 % dans les 24 heures • Le choix des médicaments se fait au cas par cas, en tenant compte de la possibilité d’abaisser ou d’augmenter la tension artérielle rapidement

14. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle • Le choix du moment pour recommencer l’administration de médicaments pour la tension artérielle et la sélection dépendent de l’état neurologique, du mécanisme de l’AVC, de la capacité de déglutition et de la présence d’autres maladies

15. Recommandations en matière de concentration glycémique • Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu devraient immédiatement être évalués pour déterminer leur glycémie • La mesure de la glycémie devrait être répétée si la première valeur obtenue est anormale ou si le patient a déjà reçu un diagnostic de diabète • L’hypoglycémie doit être corrigée immédiatement • Les taux sensiblement élevés de glycémie devraient être traités à l’aide de médicaments réduisant l’hyperglycémie (CSQCS, Australie; données probantes B-C)

16. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Glycémie • Hyperglycémie • Associée aux pires résultats d’AVC • Réaction indésirable indépendante du pronostic • Facteur de risque de transformation hémorragique • Hypoglycémie • Associée aux déficits neurologiques focaux • Aphasie, hémiparésie, variations de l’état mental

17. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Température du corps • Hyperthermie • Réaction indésirable sur les résultats • Peut s’avérer une cause secondaire d’AVC • La réduction de la fièvre peut améliorer le pronostic

18. Facteurs contribuant au dommage ischémique : Saturation en oxygène • L’hypoxie peut exacerber et aggraver le dommage ischémique • Examiner les causes possibles des difficultés respiratoires • Pneumonie • Obstruction partielle des voies respiratoires • Hypoventilation • Atélectasie • Oxygène d’appoint si l’oxymétrie de pouls < 92 %

19. Imagerie du cerveau, imagerie de l’artère carotide et évaluation de la dysphagie

20. Recommandation en matière d’imagerie du cerveau • Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu doivent être immédiatement soumis à une imagerie du cerveau • Dans la plupart des cas, la méthode de choix est la tomodensitométrie (TDM) sans contraste • Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée, elle devrait comprendre des séquences de diffusion pondérée permettant de déceler l’ischémie ainsi que des séquences en écho de gradient et des séquences FLAIR pour déceler l’hémorragie (CSQCS, RCP, NZ; données probantes B)

21. www.strokecenter.org Tomodensitométrie sans contraste : AVC aigu

22. Gladstone, 2005 IRM d’une séquence de diffusion pondérée : AVC aigu

23. Recommandation en matière d’imagerie de l’artère carotide • L’imagerie de l’artère carotide doit être effectuée dans les 24 heures qui suivent une ICT dans le territoire carotidien ou un AVC non invalidant sauf si le patient n’est clairement pas admissible à une endartériectomie carotidienne (CSQCS, BPS-WG, SIGN 14; données probantes B)

24. Échographie Doppler de l’artère carotide www.texasheartinstitute.org www.pacificvascular.com

25. Recommandations relatives à l’évaluation de la dysphagie • La déglutition de tous les patients avec AVC devrait être évaluée à l’aide d’un protocole simple, valide et fiable administré au chevet du patient avant de permettre l’absorption orale de liquides ou d’aliments (CSQCS, SCORE, SIGN 78, NZ; données probantes B) • Les patients avec AVC qui présentent des symptômes de dysphagie ou d’aspiration pulmonaire devraient subir une évaluation clinique complète de la déglutition par un orthophoniste ou autre spécialiste ayant reçu une formation appropriée, qui devrait conseiller la consistance appropriée du régime alimentaire et des liquides pour une déglutition sans danger (RCP, CSQCS, SCORE, NZ; données probantes A)

26. Traitement à l’aspirine en phase aiguë, traitement thrombolytique en phase aiguë et soins en unité de l’AVC

27. Traitement à l’aspirine en phase aiguë • Après que l’imagerie du cerveau ait permis d’éliminer la possibilité d’une hémorragie intracrânienne, tous les patients avec AVC en phase aiguë devraient recevoir immédiatement une dose de charge non renouvelable d’au moins 160 mg d’acide acétylsalicylique (AAS) (RCP, NZ, SIGN 13; données probantes A)

28. Traitement à l’aspirine en phase aiguë • Chez les patients qui reçoivent un tPA, l’administration d’AAS doit être reportée jusqu’à ce que la tomodensitométrie effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu l’hémorragie intracrânienne (RCP, NZ; données probantes A) • L’administration d’AAS (50-325 mg/jour) doit se poursuivre indéfiniment ou jusqu’à ce qu’un traitement antithrombotique de rechange soit amorcé (RCP; données probantes A) • Les patients dysphagiques peuvent recevoir l’AAS par sonde d’alimentation entérale ou suppositoire rectal (RCP; données probantes A)

29. Traitement thrombolytique en phase aiguë • Tous les patients atteints d’AVC ischémique aigu doivent être évalués pour déterminer s’ils sont admissibles au traitement par tPA par voie i.v. à l’aide des critères de l’étude portant sur l’utilisation du tPA pour l’AVC effectuée par le NINDS • L’administration d’un tPA doit être conforme aux lignes directrices de l’American Stroke Association (ASA, CSQCS, RCP; données probantes A-B) • Le tPA doit être administré à tous les patients admissibles dans l’heure suivant leur arrivée à l’hôpital (CSQCS, RCP; données probantes B-C)

30. Traitement thrombolytique en phase aiguë • Réacheminement et rapatriement médicaux • Triage • Critères d’admissibilité et d’exclusion • Équipe de soins pour AVC • Ordonnances d’un tPA • Temps cibles

31. Traitement thrombolytique en phase aiguë : Redirection et rapatriement médicaux • Ententes officielles de redirection et transfert : • Assurent l’accès au tPA pour les patients admissibles et identifiés atteints d’AVC • SMU/personnel paramédical formé pour évaluer et identifier les candidats admissibles possibles et activer le code AVC • Ambulance dirigée vers le centre régional pour AVC • Renseignements requis : heure approximative d’arrivée, symptômes du patient, heure établie du début de l’AVC • Les patients ne répondant pas aux critères d’admissibilité sont transportés vers l’établissement d’urgence le plus proche • Ententes de rapatriement • Facilitent l’administration de soins plus près de la résidence du patient lorsque les soins du centre pour AVC sont terminés

32. Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage préhospitalier et critères d’admissibilité • Triage préhospitalier • Évaluation rapide à l’aide d’un protocole d’AVC aigu comprenant des critères d’admissibilité • Évaluations primaire et secondaire • Critères d’admissibilité • Apparition aiguë de nouveaux déficits neurologiques avec heure de début précise et concordant avec la maladie cérébrovasculaire dans les hémisphères du cerveau • Le déficit doit être d’une gravité entraînant une diminution de la qualité de vie • Capacité à terminer toutes les investigations dans un délai de trois heures • Consentement éclairé

33. Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage • Triage au service d’urgence • Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) Niveau II très urgent • Triage des patients d’AVC présumés • Voies aériennes, respiration, circulation • Neurologique : Niveau de conscience, faiblesse des membres, trouble de la parole, perturbation visuelle • Antécédents (survol) : Niveau d’indépendance fonctionnelle précédent • Heure de l’apparition de l’AVC : confirmée < 3 heures

34. Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion • Critères d’exclusion (lignes directrices 2007 de l’ASA) • Signes neurologiques se résorbant spontanément • Symptômes d’un AVC suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne • Apparition des symptômes > 3 heures • Traumatisme crânien ou AVC antérieur dans les trois mois précédents • Infarctus du myocarde dans les trois mois précédents • Hémorragie gastrointestinale ou des voies urinaires dans les 21 jours précédents • Intervention majeure dans les 14 jours précédents • Ponction artérielle dans un site non compressible dans les 7 jours précédents • Antécédents d’hémorragie intracrânienne

35. Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion • Critères d’exclusion d’un tPA par voie i.v. (AHA 2007) • Tension artérielle élevée > 185/110 mm Hg ne répondant pas au traitement • Signe de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen • Prise d’un anticoagulant oral et RIN >/= 1,5 (1,7) • Prise d’héparine dans les 48 heures précédentes avec résultats anormaux à l’épreuve aPTT • Numération plaquettaire < 100 000 mm3 • Glycémie < 2,7 mmol/L ou > 22 mmol/L • Convulsions avec déficits neurologiques résiduels postcritiques • Signe d’infarctus multilobé établi par TDM impliquant > 1/3 de l’hémisphère cérébral ou hémorragie cérébrale • Le patient et la famille ne consentent pas au traitement

36. Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Équipe de soins pour AVC • Avantages • Réduction du délai avant le traitement définitif • Notification et mobilisation précoces réduisent davantage le délai • Essentielle à un diagnostic et traitement rapides • Composition • Stade de soins • Expert en AVC, médecin d’urgence ou médecin de famille • Personnel médical, personnel infirmier, professionnels paramédicaux • Survivant d’un AVC, famille, réseau de soutien au centre de l’équipe

37. Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Ordonnances relatives à un AVC • Noter l’apparition de l’AVC (heure à laquelle l’état du patient était encore normal) • Signes vitaux incluant température, saturation en O2, évaluation neurologique • Glycémie capillaire • Analyses du sang immédiates : électrolytes, azote uréique, créatinine, glycémie, formule sanguine, temps de céphaline, RIN, test de grossesse • ECG à 12 dérivations • O2 à 2 L/min par canule nasale pour saturation en oxygène < 92 % • Solution saline par voie i.v. pour garder la veine ouverte, dispositif saline-lock • Estimation du poids du patient (kg) • TDM sans contraste de la tête immédiate • Activer le code AVC si < 3 heures • Minimiser les interventions invasives telles qu’un cathétérisme

38. Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Temps cibles de tPA • Une réponse rapide d’urgence coordonnée contribue à un diagnostic et un traitement précoces • Arrivée-triage 1 minute • Arrivée-notification de • l’équipe de soins pour AVC 15 minutes • Arrivée-TDM 25 minutes • Arrivée-aiguille 60 minutes

39. Effets indésirables d’un tPA : Hémorragie • Saignement superficiel • Observer les sites de saignement potentiels : ponction veineuse, artérielle, lacérations, etc. • Éviter les interventions invasives pendant le tPA et dans les 24 heures suivantes • Traiter par compression • Surveiller toutes les sécrétions en cas de saignement • Hémorragie intracrânienne • Observer s’il y a détérioration de l’état neurologique • Si une hémorragie est soupçonnée, arrêter le tPA • Effectuer la TDM et obtenir le bilan de coagulation

40. Effets indésirables du tPA : Œdème de Quincke • Évaluation du risque • S’informer si le patient a déjà présenté un œdème de Quincke dans le passé • Obtenir l’historique d’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA • Même si les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ATII) n’ont pas été mis en cause dans l’œdème de Quincke, la prudence est de mise chez les patients qui ont déjà été traités par des antagonistes de l’ATII

41. Effets indésirables d’un tPA : Œdème de Quincke • Surveillance • Observer s’il y a œdème de Quincke au niveau de la face, de la langue et/ou du pharynx 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes et 75 minutes suivant le début de la perfusion de tPA et ensuite périodiquement pendant 24 heures www.heartandstroke.ca/profed

42. Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC • Les patients admis à l’hôpital à cause d’un AVC aigu doivent être traités dans une unité interdisciplinaire de l’AVC (CSQCS, SCORE, SIGN 64; données probantes A) www.healthsystem.virginia.edu/internet/neurology-training/images/fellowship_stroke/6C_conversation.jpg

43. Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC • Éléments clés • Une unité de l’AVC est une unité distincte et spécialisée dans un hôpital réservée aux patients avec AVC (Australie, RCP; données probantes A/I)

44. Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC • L’équipe interdisciplinaire de base devrait être composée du niveau approprié de personnel médical, infirmier, de nutrition, d’ergothérapie, de physiothérapie, de travail social et d’orthophonie • Parmi les disciplines additionnelles, mentionnons la pharmacie, la (neuro)psychologie et la thérapie par les loisirs

45. Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC • L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de gestion • Les cliniciens devraient utiliser des évaluations standard valides pour mesurer les incapacités reliées à l’AVC et évaluer l’état fonctionnel du patient (RCP, Groupe de travail; données probantes III)

46. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales : Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale

47. Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale • Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu pour établir le diagnostic et déterminer les soins de tous les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne présumée (Groupe de travail; données probantes B) • Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu pour évaluer la nécessité d’une craniotomie pour l’évacuation de l’hémorragie de tous les patients souffrant d’hémorragie cérébelleuse (Groupe de travail; données probantes C) • Les patients souffrant d’hémorragie intracérébrale sus-tentorielle devraient être soignés dans une unité de soins de l’AVC,(Groupe de travail; données probantes B-C)

48. Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aiguComplications de l’AVC aigu

49. Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral • Se produisent généralement entre le troisième et le cinquième jour • Courants chez les patients avec occlusion du tronc de l’artère cérébrale moyenne • L’enflure précoce a été attribuée à l’œdème de reperfusion et aux effets possibles du tPA (ASA, 2007) • Œdème cérébral malin : les patients ayant un important infarctus territorial qui enfle dans les 24 heures et causant une herniation cérébrale • Infarctus cérébelleux : apnée soudaine avec compression du tronc cérébral et arythmies cardiaques • AVC de la circulation antérieure : faible risque (10-20 %) (Alexandrov et Grotta, 2002; del Zoppo et al., 1998) • L’incidence d’œdème dans le cas d’AVC de la circulation postérieure est inconnue

50. Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral • Certains signes prédisent la détérioration clinique • Analyse multidimensionnelle : antécédents d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, de numération élevée de globules blancs, de présence d’hypodensité de l’artère cérébrale moyenne de > 50 % et d’un territoire vasculaire additionnel (Kasner et al., 2001) • But de la prise en charge : Prévention d’une détérioration accrue