Il Coordinamento dell’assistenza sul territorio

1. Il Coordinamentodell’assistenzasulterritorio Infermiera Care Manager Emanuela Fazzi Casarano 10.11.12 dicembre 2012

2. RIORGANIZZAZIONE SISTEMA SANITARIO • Potenziamento strutture territoriali • Riorganizzazione modelli assistenziali • Implementazione percorsi diagnostico- terapeutici • Nuovi ruoli e competenze • = • Assistenza integrata e multidisciplinare

3. Obiettivi • Individuare la domanda di salute dei cittadini presenti sul territorio • Organizzare la risposta mediante l’erogazione di servizi e prestazioni di base RIDURRE GLI SPRECHI

4. Assistenza specialistica ambulatoriale (Medici Specialisti) Assistenza ambulatoriale e domiciliare Assistenza Sanitaria di Base (MMG, PLS, GM, I) La rete dei servizi Assistenza protesica e Riabilitazione Assistenza residenziale e semiresidenziale, RSA, Hospice Cura delle Tossicodipendenze Assistenza ospedaliera Direzione Sanitaria Assistenza farmaceutica e medicina legale

5. L’attività di coordinamento • Attività complessa sia dal punto di vista professionale che personale. • Costituisce un canale preferenziale per operatori/utenti. • Funzione strategica per determinare il livello di integrazione tra le diverse aree socio-sanitarie.

6. L’organizzazione a rete dei servizi

7. Principali nodi all’interno della rete dei servizi • Relazione paziente – MMG/PLS • Relazione MMG/PLS e specialisti ambulatoriali territoriali • Relazione tra territorio e ospedale (dimissioni ospedaliere e dimissioni protette)

8. Ostacoli La mancanza di relazione tra gli operatori sanitari è una delle criticità che maggiormente colpisce il percorso assistenziale del paziente cronico. Il paziente si trova ad usufruire di una assistenza scollegata, pertanto è importante creare una relazione tra tutti gli attori e soprattutto capire “chi fa che cosa”.

9. “Chi fa che cosa?" Gli attori e le loro funzioni Distretto MMG/PLS Infermiere Specialista Paziente

10. Distretto • Struttura territoriale complessa • Assicura l'accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie e sociali ad elevata integrazione sanitaria • Eroga prestazioni e servizi di primo livello che coincidono con quelli dell'assistenza distrettuale • Assicura la continuità assistenziale e aiuta l’ospedale nelle dimissioni protette.

11. MMG • Responsabile del caso clinico • Individua e coinvolge i pazienti cronici • Collabora con le altre figure professionali per la gestione integrata del paziente. • Effettua le visite periodiche orientate alla gestione della cronicità.

12. GLI SPECIALISTI Offrono la loro collaborazione e consulenza per: • favorire l’integrazione tra i professionisti; • facilitare l’aderenza al piano delle cure e ai follow-up; • ridurre le liste di attesa aziendali.

13. L’Infermiere Care Manager Coniuga le capacità professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self-management e coaching del paziente.

14. Paziente Nuovo ruolo, da semplice soggetto che subisce la cura diventa soggetto responsabile che partecipa alle decisioni di intervento assistenziale.

15. PRESA IN CARICO E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA

16. Presa in carico Definizione • Processo organizzativo-clinico-assistenziale-relazionale finalizzato a garantire assistenza globale ed integrata ad un paziente cronico. • Modalità per garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso.

17. Presa in carico Finalità • Deve assicurare la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, consentendo il miglior inserimento possibile in ambito domestico e familiare o nella struttura adeguata; • Deve garantire l’integrazione fra servizi territoriali e servizi ospedalieri nel passaggio della presa in carico del paziente nei modi e tempi previsti.

18. Diverse fasi della Presa in carico • Richiesta di assistenza • Analisi della domanda • Progetto di intervento • Elaborazione e attuazione del Profilo di cura/PAI • Verifica e valutazione

19. Continuità assistenziale Definizione Estensione non interrotta nel tempo e nello spazio degli obiettivi assistenziali (diagnostico/terapeutici) della persona presa in carico, attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra le diverse U.O. La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

20. Continuità assistenziale Obiettivo finale Strumentinti: • “presa in carico” del paziente nella rete integrata dei servizi. • percorso di integrazione e conoscenza tra i diversi attori . • organizzazione e comunicazione fra servizi. • protocolli operativi che definiscono i diversi passaggi tra le U.O. coinvolte • organizzazione centrata sul paziente .

21. Aspetti della continuità assistenziale Aspetti organizzativi • Lavoro di équipe • Coordinamento e organizzazione della continuità assistenziale nei Servizi in rete Aspetti relazionali • Comunicazione • Formazione • Family learning Aspetti clinico-assistenziali • Erogazione di interventi centrati sul Paziente e la sua Famiglia • Individuazione del MMG di riferimento • Rispetto di protocolli diagnostico-terapeutici concordati • Raccolta e registrazione standardizzata dei dati clinici • Trasmissione corretta delle informazioni tra operatori.

22. Le competenze per i compiti di continuità assistenziale 1. Competenze di Equipe • Assessment dei bisogni • Definizione degli interventi di cura e assistenza (Piano delle Cure) • Periodiche verifiche di appropriatezza del piano delle cure • Linguaggio comune nella Equipe • Metodi e strumenti condivisi

23. Le competenze per i compiti di continuità assistenziale 2. Competenze dei singoli operatori della Equipe MMG • Diagnosi dei problemi clinici • Diagnosi di malattia, disabilità, complessità, lettura dei bisogni assistenziali • Cura • Sintesi clinico-assistenziale e stesura del piano delle cure • Attivazione continuità di cura e assistenza per il paziente • Lavoro in equipe • Coordinamento equipe • Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care Professioni sanitarie (Infermieri Care Manger) • Diagnosi dei bisogni assistenziali • Assistenza (nursing infermieristico)‏ • Lavoro in equipe • Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care Professioni sociali (AS, OSS) • Diagnosi dei bisogni sociali • Assistenza (nursing tutelare)‏ • Lavoro in equipe • Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care

24. Progetto Leonardo Progetto Nardino Disease and Care Management Patologie Croniche • Nella Medicina Generale in associazionismo • Ambito territoriale La Regione Puglia ha sperimentato :

25. Cronic Care Model Care Team Infermiere Care Manager MMG Pianodelle cure Ospedale Paziente Famiglia Specialista

26. La continuità assistenziale nel paziente cronico . Finalità • Favorisce un approccio alla cronicità orientato al Care Management e all’empowerment del paziente. • Favorisce l’aderenza al follow up rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili. • Evita la mobilità dei pazienti cronici ovvero la peregrinazione spesso inutile da un struttura assistenziale ad un’altra. • Azzera l’attesa per i pazienti coinvolti nel modello assistenziale, incidendo anche sulle liste di attesa aziendali. • Offre un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali.

27. Team finalizzato al Disease Management • Intercettano e valutano direttamente sul territorio i bisogni socio sanitari dei pazienti attivando coerenti percorsi assistenziali. • Responsabilizzano ed educano il paziente per favorire l’aderenza alla terapia prescritta e verso il cambiamento degli stili di vita, in riferimento alla patologia di cui è affetto. • Operano con i pazienti in prima persona, per monitorare e fornire consigli necessari per una migliore autogestione. • Assicurano una corretta erogazione dei servizi prestabiliti dal piano di assistenza sia sul versante sanitario che sociale.

28. Attività di monitoraggio e valutazione dell’adesione del piano di salute Attività di Coaching basata su Informazioni Motivazioni Supporto Ruolo del Care Manager Garantire la presa in carico assistenziale del paziente attraverso:

29. Le Attività del Care Manager Care management • Arruolamento • Predisposizione del piano di cura • Fornitura di materiale educativo • Coordinamento dell’assistenza Autogestione della malattia • Comprende le 8 priorità di base dell’autogestione Disease management dei Rischi • Diabete • Fumo • Abitudini alimentari • Attività fisica

30. Emanuela Fazzi

31. Il Piano delle cure riguarda la complessità delle problematiche del singolo paziente e comprende: • Terapia farmacologia ed educazionale; • Controlli specialistici in base ai percorsi aziendali; • Follow-up del MMG; • Coinvolgimento attivo del paziente nela definizione degli obiettivi personali, rafforzando le capacità di autogestione della propria malattia.

32. Il Piano delle Cure Il Piano delle Cure individuale è definito congiuntamente dal MMG, specialista, infermiere e paziente.

33. Il lavoro in team non è un lavoro “fatto in gruppo” bensì “lavoro di gruppo + lavoro individuale” = bilanciamento continuo tra creatività individuale e consenso di gruppo 10

34. regole minime per …team delle cure • definizione delle procedure • condivisione del linguaggio • valorizzazione di tutti gli operatori • vigilanza sul rispetto delle procedure concordate 13

35. regole minime … …del clima di un team delle cure • ascolto attento degli altri • chiarezza, precisione, nei referti delle prestazioni effettuate • rispetto del piano concordato per la gestione del paziente • interpretazione leale dei contributi altri • gestione matura dei conflitti 14

36. Modelli organizzativi e il sistema di comunicazione 36

37. Accountability • Responsabilizzazione dei professionisti sanitari per impiego di risorse e produzione di risultati • Verifica dell’attività in base ad indicatori di performance e di esito

38. Il ruolo della formazione per l' acquisizione delle competenze Tutte le professionalità (MMG, specialisti e infermieri) devono essere formate alla metodologia generale dell’empowermente dell’educazione al self-management. alle metodologie per la verifica e revisione di qualità e alla conoscenza del percorso del paziente cronico

39. La formazione • E’ momento fondamentale dell’integrazione tra le figure professionali coinvolte nell’équipe sanitaria • Favorisce la comunicazione e il confronto • Consente la condivisione fra tutte le professionalità coinvolte, dei percorsi diagnostico-terapeutici che sono alla base del programma

40. La comunicazione tra gli attori del “sistema delle cure” è uno dei nodi cruciali per avere efficacia e qualità BUON LAVORO!