DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA NO CONTEXTO DA DOENÇA ATEROTROMBÓTICA Aula teórica de Angiologia e Cirurgia Vascula

1. DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA NO CONTEXTO DA DOENÇA ATEROTROMBÓTICAAula teórica de Angiologia e Cirurgia Vascular SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO HOSPITAL DE S. JOÃO - PORTO RONCON DE ALBUQUERQUE

2. MAGNITUDE DO PROBLEMA

3. DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA (DAOP) IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA • Mais de 500.000 americanos sofrem de A.V.C. em cada ano e grande parte destes ficam com défices neurológicos permanentes • Na Europa e particularmente em Portugal, as doenças vasculares são de longe a causa de morte mais frequente

4. Manifestações Clínicas Major da Aterotrombose Acidente Isquémico Transitório A.V.C. Morte Súbita Angina (Estável, Instável) Enfarte do Miocárdio Isquemia Renal e Mesentérica (Angina Mesentérica) Isquemia dos Membros Inferiores - Claudicação Intermitente - Isquemia Crítica (Dor em Repouso, Úlcera, Gangrena ou Necrose)

5. DOENÇA ARTERIAL INCAPACITANTE • A nível do cérebro - A.I.T. , R.I.N.D. , A.V.C. • A nível do miocárdio - Angina de peito ( Angor pectoris ) - Enfarte do miocárdio • A nível dos membros - Claudicação intermitente; dor em repouso; úlcera arterial; gangrena

7. ATEROTROMBOSE - DOENÇA SISTÉMICA • A aterotrombose é uma doença global e sistémica e a D.A.O.P. como doença sistémica pode comprometer outros leitos vasculares nomeadamente cerebrovascular e coronário • O aparecimento de novos episódios isquémicos, independentemente da sua localização resultam de complicações de trombose local com extensão variável

8. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE • É o Sintoma paradigmático da Doença Arterial Oclusiva dos Membros

9. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE E DOENÇA CAROTÍDEA Prevalência da Claudicação Intermitente na População Geral 0,3 - 7,7 %

10. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE • É o carácter sistémico da Doença Arterial que confere relevância clínica ao sintoma Claudicação Intermitente, nomeadamente pelo risco acrescido de Complicações Cardiovasculares

11. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Claudicação Intermitente e Doença Carotídea • Nos doentes com Claudicação Intermitente a Prevalência de Doença Carotídea pode atingir 45%

12. CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE CAUSAS DE MORTALIDADE Vascular Cerebral Cardíaca Não Vascular

13. INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES NÃO-FATAIS EM DOENTES COM CLAUDICAÇÃO AUTOR Nº DE DOENTESFOLLOW-UPCOMPLICAÇÕES ( ANOS )CARDIOVASCULARES CEREBRAISCARDÍACAS % % KALLERO E COL. ( 1985 ) 3680,1-117,9 6,5 WIDMER E COL. ( 1986 ) 2361112,4 15,5 GILLILAND E COL. (1986 ) 400 5,5 5 14 LENG E COL. ( 1996 ) 159256,8 9,6

14. DOENÇA CORONÁRIA PATOLOGIA ARTERIAL PERIFÉRICA % de Doentes

15. HISTÓRIA NATURAL DE UM MEMBRO ATEROSCLERÓTICO ESPERANÇA DE VIDA 5 ANOS 10 ANOS • Grupo controlo 90% - • Claudicação intermitente 72% 50% • Associação com doença cerebrovascular 61% - • Associação com doença coronária59% -

16. Sobrevida dos doentes com claudicação comparada com o grupo controlo Controlo Doentes com claudicação

17. Claudicação dos Membros Inferiores “ Um claudicante não tratado tem a sua esperança de vida reduzida de uma década ”

18. FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P. • Diabetes • Hipertensão • Dislipidemia • Homocisteinemia Fibrinogenemia  Risco genético

19. FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P. • O tabagismo tem um carácter aditivo, potenciador e amplificador dos outros Factores de Risco

22. FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P. • O Risco Genético não parece ter relevância para as localizações periféricas da Doença Arterial, ao contrário da Doença Cerebrovascular, não obstante a Frequência com que se encontra História Familiar neste tipo de doentes

23. Claudicação Intermitente • Na avaliação dum doente com Claudicação Intermitente é essencial um Exame completo para reconhecer a extensão da Doença Arterial e identificar factores que possam afectar o prognóstico; • A presença de Claudicação Intermitente pode constituir uma oportunidade única para identificar Doença Carotídea e/ou Coronária concomitantes e, mediante intervenção farmacológica e/ou cirúrgica, reduzir o Risco associado à evolução destas lesões e às complicações eventuais da sua progressão bem como prolongar a sobrevida dos doentes;

24. ISQUEMIA CRÓNICA DOS MEMBROS INFERIORES CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINE CONSENSO EUROPEU CLAUDICAÇÃODOR EM REPOUSOGANGRENA

25. Doença Arterial  Exprime-se  Dor  Vê-se  Palidez  Sente-se  Arrefecimento  Ouve-se  Auscultação

26. DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO • Palidez espontânea em decúbito ou desencadeada pela elevação do membro (manobra de Bürger) • Sinais de atrofia cutânea e perda de pêlos nas pernas • Atrofia muscular, por desuso, secundária à limitação da marcha ( sinal mais precoce )

27. DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO  Alterações ungueais com espessamento, presença de lesões tróficas cutâneas, nomeadamente nos espaços interdigitais  Arrefecimento da extremidade, diminuição da força muscular para os movimentos do pé e perna

28. Isquemia aguda

29. Pré - gangrena

30. Isquemia crítica

31. DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P.  Palpação de pulsos arteriais  Constitui a etapa fundamental da observação

32. Pulsos Arteriais • Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos: • +++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável; bounding; • ++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável com facilidade; • + - Pulso dificilmente palpável, quase imperceptível; • 0 - Ausência de Pulso;

33. Palpação da artéria pediosa

34. Palpação da artéria temporal superfícial

35. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO NA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 1 - MÉTODOS INDIRECTOS Orientados para a avaliação funcional da repercussão hemodinâmica da doença arterial 2 - MÉTODOS DIRECTOS Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea

36. Índice de Pressão Doppler P.M.I. (Tornozelo)P.M.S. (Braço) • Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial; ≥ 1

37. Tapete rolante

38. PLETISMOGRAFIA DE AR OU MERCÚRIO P.V.R. - STRAIN-GAUGE • O Pletismógrafo Digital, com sensor de mercúrio ou de luz mantém uma utilização prática habitual para o estudo da Microcirculação Digital e dos Diabéticos (imcompressibilidade arterial devido a fenómenos de calcificação )

39. ANGIOGRAFIA OBJECTIVOS: • Definição anatómica das lesões • Estudo do “ run-in ” e do “ run-off ” Avaliação global do sistema circulatório (panarteriografia )

40. Arteriografia Isquemia aguda Imagem em “bico de lápis”

41. AORTOGRAFIA BIPLANAR

42. DIAGNÓSTICO CLÍNICO - ESTRATÉGIA Na Prática Clínica actual, a Estratégia Diagnóstica para um Doente com Claudicação Intermitente dos Membros Inferiores, deve contemplar duas etapas distintas, mas complementares

43. 1ª ETAPACONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL 1 - História clínica adequada 2 - Exame físico completo e sistemático de todo o sistema arterial 3 - Determinação do índice de pressão Tornozelo/Braço em repouso e após um curto exercício físico

44. 1ª ETAPACONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL 4 - O Ecodoppler com codificação de cor ( triplex-scan ) para visualização de Doença Arterial Ectasiante, expressa pela presença de Dilatações Aneurismáticas , cujas localizações mais frequentes são a Aorta Abdominal infra-renal e Artéria Poplítea; 5 - A Angiografia, apesar de permitir uma definição anatómica precisa das lesões, como Exame Invasivo que é, as indicações para a sua realização devem ser bem definidas, estando reservadas para as situações em que se configuram como provável uma Terapêutica Cirúrgica;

45. 2ª ETAPA • Caracterização do perfil de Risco Cardiovascular individual, determinando-se a extensão eventual da doença arterial nos territórios carotídeo e coronário pelo exame Ecodoppler Cervical ( estudo carotídeo e subclávio-vertebral ), dada a grande prevalência de doença carotídea neste tipo de doentes ( 45% )

46. 2ª ETAPA Avaliação Cardiológica objectiva da função cardíaca e da possibilidade eventual de compromisso coronário silencioso, constituindo a principal causa de morte ( 60% ); Avaliação laboratorial - identificação de alterações hematológicas e bioquímicas;

47. CONCLUSÃO A Abordagem Diagnóstica Precoce da D.A.O.P. permite: 1. Controlar a progressão da doença arterial 2. Prevenir a recorrência da sintomatologia 3. Reduzir a ocorrência de acidentes cardiovasculares 4. Prolongar a sobrevivência dos doentes e melhorar a qualidade de vida