Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé

1. Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel Merci au Dr Johann Cailholpour la conception du cours et le prêt de ses diapositives Dr Cédric Arvieux - Université de Rennes 1

2. Objectifs • Connaître les bases de réflexion communes aux épidémie de VIH et de TB • Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et TB au sein d’un même système de santé • Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à d’autres pathologies

3. Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde (ONUSIDA 2009)

4. Evolution de l’incidence de la tuberculose 1990-2005 Chaisson, NEJM, 2008

5. Tuberculose dans les PED : une maladie « émergente » SD Lawn et al. IJTLD 2011

6. Incidence de la tuberculose, 2011

8. Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose 2011

9. Dépistage chez les patients tuberculeux -2011

10. Evolution du nombre de patients TB testés pour le VIH, sous Cotri ou sous ARV 2004 – 2011

11. La tuberculose dans le Monde, 2000-2010: une décennie de progrès !

12. Tuberculose 8,7 millions de nouveaux cas 1,4 millions de décès 1/3 pop. mondiale infectée VIH 2,7 millions de nouveaux cas 1,8 millions de décès 34 millions de patients vivant avec le VIH BK & VIH 2011 (chiffres officiels) • Co-infection VIH/TB • 1ère infection opportuniste • 1ère cause de décès des patients VIH+ (400 000/an) • 1 100 000 nouveaux cas de TB par an chez les VIH+ • < 20% des patients TB VIH + connaissaient leur statut VIH

13. TB maladie 5-10 % Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie

14. Réponseimmunitaire: de l’infectionlatenteà la maladie Infection latente Maladie Immunité à médiation cellulaire Réponseimmunitaire Charge bactérienne Temps Infection Maladie Anticorps

15. Risque de tuberculose maladie c/o infection tuberculeuse latente Landry J. Respir Res 2010

16. Effet du VIH sur la TB

17. La rentabilité de l’examen direct des crachats diminue avec le nombre de CD4 • CNR BK, Kampala, Ouganda 873 VIH + avec TB pulmonaire documentée (culture +) Leçon 1. Gradient rentabilité ED pour BAAR / taux CD4 (25% ED - si < 50)

18. Plus les CD4 sont bas, moins la Rx pulmonaire est rentable Leçon 2. Gradient apport diagnostique RP / niveau CD4 - si CD4 < 50, 10% cavernes, 22% RP normale - si CD4 > 500, 70% cavernes, 3% RP normale

19. Tuberculose et VIH dans les PED Le fossoyeur des patients SIDA dans les PED • Etudes autopsiques Afrique • 30 à 50% des ‘cadavres’ du SIDA • Tuberculose disséminée • Non suspectée en pré-mortem SD Lawn et al. IJTLD 2011

20. La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

21. Effets du VIH sur la TB • Plus de cas de TB maladie • Diagnostic de TB plus difficile: • Crachats plus souvent négatifs • Plus de formes extra-pulmonaires • Augmentation: • Des effets secondaires des médicaments anti-TB • De la mortalité • Des rechutes • Des tuberculoses résistantes aux traitements

22. Effet de la TB pour le VIH

23. Effet de la TB sur le VIH • 1ère infection opportuniste • 1ère cause de mortalité • Aggravation du déficit immunitaire • Accélération de la réplication virale • Problème des interactions médicamenteuses

24. Citez les facteurs de risque communsà la TB et au VIH

25. Hôte TRANSMISSION PROGRESSION DE L’INFECTION Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement

26. Facteurs liés à l’agent pathogène VIH • Virulence • Nombre (CV) • Cible (CD4) TB • Virulence • Nombre

27. Facteurs liés à l’hôte VIH Exposition • Comportements à risque Transmission • Génétique (immunité) • Présence d’IST associées Progression/sévérité • État nutritionnel • Autres co-infections (dont TB) et comorbidités • Observance au traitement TB Exposition • Promiscuité Infection • Etat immunitaire, nutritionnel Réactivation • Etat immunitaire, âge, état nutritionnel Sévérité • Etat immunitaire, nutritionnel, observance

28. Facteurs liés à l’environnement: VIH • Facteurs socio-culturels: normes, représentations de la maladie • Facteurs socio-économiques: accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle • Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de l’épidémie TB • Facteurs socio-culturels: stigmatisation • Facteurs socio-économiques: habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) • Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, priorisation de l’épidémie

29. Facteurs liés à l’environnement: VIH • Facteurs financiers: accès au système de soins • Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention TB • Facteurs financiers: accès au système de soins • Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention

30. La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

31. Définition de la résistance • TB-MDR (multi-drugresistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine • TB-XDR (extensively-drugresistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un 3 des antiTB de 2de ligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

32. Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994-2007 (source OMS 2008)

33. Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

34. Facteurs de risque de résistance liés au contexte/environnement • Liés au programme de lutte contre la TB • programme sous-financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé • Liés au circuit du médicament • ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison • Autres • secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée

35. Facteurs de risque de résistance • Liés à l’hôte • mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions • Facteurs liés à l’agent infectieux • Hyper-virulence de certaines souches MDR

36. Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH  Risque de TB résistante si VIH+  Mortalité si co-infection VIH-TB résistante • Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne • Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin • Contraintes sur le système de santé par  ressources financières, humaines

37. Quelques pistes de réflexions avec une vision « système de santé »

38. Définition du système de santé Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000). Buts du système de santé: • Améliorer la santé de la population • Répondre aux attentes de la population qu’il dessert • S’assurer que les coûts financiers sont équitablement distribués dans la population

39. Le système de santé • Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

40. RH au centre du système de santé Gouvernance Système d’information sanitaire RESSOURCES HUMAINES Maintenance, approvisionnement Suivi Evaluation Partenariats Financements Offre de soins

41. Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH(Wallrauch et al, the white and the three-letterplague: integration of TB and HIV care in Sub-SaharanAfrica, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437-451) Anti-TB Depuis années 1990 (pré-épidémie VIH) Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisés Diminution efficacité avec l’épidémie VIH croissante Anti-VIH Depuis années 2000 Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexibles Passage à l’échelle difficile en cas de co-infection TB Programme intégré TB-VIH

42. D’autres exemples d’intégration • Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN • « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

43. Une expérience en Ouganda • Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH

44. Références • http://www.cdcnpin.org/scripts/tb/guide/co_inf.asp • http://www.ifrc.org/fr/what/health/diseases/tb/tb-hiv.asp • http://www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/index1.html • www.gapminder.org

45. Murakoze !

46. Atelier: implications de la double épidémie en termes de système de santé • 4 thèmes à travailler en groupe: 1. Quels sont les défis posés par la double épidémie sur le système de santé, au Burundi ? 2. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quels sont les avantages de l’intégration VIH-TB en termes de système de santé ? 3. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quelles sont les actions communes qui peuvent être mises en place et à quel niveau, pour prévenir et intervenir sur les 2 épidémies? • Quels sont les défis posés par l’intégration des programmes VIH et TB? • Travail en groupe:  10h30 • Pause • Restitution: 11h00-12h30 (15min par groupe suivis de 15min de discussion)