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STEMI 优化早期再灌注 —— 溶栓治疗还有地位吗？

STEMI 优化早期再灌注 —— 溶栓治疗还有地位吗？. 浙江大学医学院邵逸夫医院 傅国胜. 心肌梗死的定义. 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死 : 1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低 , 至少伴有以下证据之一 : (1) 心肌缺血症状 ; (2) 心电图病理性 Q 波形成 ; (3) 心电图新发 ST-T 改变或左束支传导阻滞 (LBBB) 提示心肌缺血 ; (4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 .

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STEMI 优化早期再灌注 —— 溶栓治疗还有地位吗？

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  1. STEMI优化早期再灌注 ——溶栓治疗还有地位吗？ 浙江大学医学院邵逸夫医院 傅国胜

  2. 心肌梗死的定义 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死:1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,至少伴有以下证据之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 心电图病理性Q波形成;(3) 心电图新发ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)提示心肌缺血;(4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失. 2. 突发心源性死亡,伴心肌缺血症状或心电图新发ST-T改变或LBBB 3.病理发现急性心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2010. 38(8).

  3. 急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 冠脉血管完全被血栓阻塞 ST段抬高 Davies, M.J., Heart, 2000. 83(3): p. 361-6.

  4. 冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因 每年有将近800，000患者出现新发或复发的心肌梗死 在美国，每年STEMI的发病人数为670，000 例，占所有AMI患者的40% STEMI的流行病学—— 美国 Hayat, S.A. and R. Senior, Eur Heart J, 2008. 29(3): p. 299-314 Yeter, E. and A.E. Denktas, Future Cardiol, 2009. 5(4): p. 403-11.

  5. STEMI的流行病学— 中国 • 每年新发心肌梗死至少50万人 • 现患心肌梗死至少200万人 • 2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为11601.7元，造成可观的经济负担 中国心血管病报告2008～2009

  6. 时间就是心肌，就是生命 Cannon, C.P., C.M. Gibson, C.T. Lambrew, et al., JAMA, 2000. 283(22): p. 2941-7. Newby, L.K., W.R. Rutsch, R.M. Califf, et al., J Am Coll Cardiol, 1996. 27(7): p. 1646-55. 宋莉, 颜红兵, 杨进刚等 中华心血管病杂志, 2010. 38(4): p. 301-5.

  7. 时间就是心肌 动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小 Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94.

  8. 尽早开通冠脉，挽救更多心肌 冠脉闭塞后 15 分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死 Reimer, K.A., R.S. Vander Heide, and V.J. Richard, Am J Cardiol, 1993. 72(19): p. 13G-21G.

  9. “黄金时间”再灌注，挽救更多患者生命 “黄金时间” Boersma, E., et al., Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5.

  10. 什么是理想的再灌注？ 高效、安全、可实现的

  11. STEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI CABG 溶栓后PCI

  12. TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: 慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI:TIMI血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.

  13. STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率 溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多可达到63% ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.

  14. STEMI: PCI的TIMI 3级血流率 直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上! Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.

  15. STEMI: 直接PCI与溶栓治疗 荟萃分析结果 Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416

  16. 对于无PCI条件的医疗机构：转运PCI还是溶栓？ PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 ESC, 2002

  17. STEMI 处理流程 2010年欧洲血运重建指南

  18. 溶栓治疗还有地位吗? 特别是没有PPCI的医院只有选择转运PCI吗？ 溶栓后PCI的类型溶 溶栓 血管开通 血管未开通 辅助性PCI 易化PCI 挽救性PCI 立即PCI 延迟PCI 溶栓与转运PCI能相互结合吗？

  19. 以往研究认为：溶栓+早期PCI不可行 1. 易化PCI——以往指南不常规推荐 ——ASSENT-4研究结果 ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.

  20. 有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI术后，心肌声学造影提示出现无复流现象有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI术后，心肌声学造影提示出现无复流现象 无复流现象严重影响患者的预后 2. 接受全剂量溶栓有意义吗? （1）即使没有达到TIMI 3级血流，可能能改善早期TIMI血流 Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.

  21. PCI术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流 2. 接受全剂量溶栓有一定意义 （1）即使没有达到TIMI 3级血流，可能能改善早期TIMI血流 P<0.0001 Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.

  22. PCI术前冠脉血流达到TIMI3级是影响STEMI患者生存的独立因素PCI术前冠脉血流达到TIMI3级是影响STEMI患者生存的独立因素 2. 接受全剂量溶栓有一定意义 （1）即使没有达到TIMI 3级血流，可能能改善早期TIMI血流 生存率 随访时间 Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.

  23. 无复流组 无复流组 复流组 复流组 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 心包积液 心包积液 早期CHF 早期CHF 再灌注心律失常 再灌注心律失常 无复流现象导致并发症显著增加 2. 接受全剂量溶栓有一定意义 （1）即使没有达到TIMI 3级血流，可能能改善早期TIMI血流 P=0.001 P=0.005 P=0.001 发生率(%) Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.

  24. 2. 接受全剂量溶栓有一定意义 （1）即使没有达到TIMI 3级血流，可能能改善早期TIMI血流 无复流现象显著影响LVEF改善，增加LVEDV Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.

  25. 3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期PCI？ Kaplan–Meier Curves for the Primary End Point at 30 Days

  26. 3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期PCI？ Lancet. 2008 ;371(9612):559-68.

  27. 3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期PCI？

  28. 3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期PCI？ 2009 STEMI 溶栓治疗中国专家共识

  29. 4.PPCI现状令人担忧——普遍提升难以实现 • 现有研究及临床证据显示： • 尽早开通血管对AMI预后改善起至关重要的作用 • 如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通是AMI救治中最为突出的问题 • 虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距 各指南对再灌注开始时间的推荐 症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张 90分钟 ACC／AHA指南 2009 ESC指南 2010 2小时 中国指南 2010 10分钟 30分钟 90分钟

  30. 4.现状令人担忧——普遍提升难以实现 美国仅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求 < 90min 90-120min > 120min 患者百分比（%） 年份 McNamara, R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51.

  31. 4.现状令人担忧——普遍提升难以实现 我国北京市的一项调查研究显示：入院-球囊扩张时间达标比例仅19% STEMI再灌注时间 135 82 宋莉, 颜红兵, 杨进刚等.中华心血管病杂志, 2010. 38(4): p. 301-5.

  32. 再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的 溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间 观点：优化早期再灌注：溶栓+早期PCI——有意义吗？ Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.

  33. 优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓 • 一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析 • 比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理 Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69

  34. 优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓 30天死亡-再梗死复合终点 30天死亡率 支持早期PCI 支持常规治疗 支持早期PCI 支持常规治疗 30天再梗死率 30天复发缺血发生率 支持早期PCI 支持常规治疗 支持早期PCI 支持常规治疗 Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69

  35. 优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI CAPTIM研究 提早再灌注时间 改善远期预后 • 研究方法： STEMI患者 (N=840) 直接PCI (n=421) 阿替普酶院前溶栓后早期PCI (n=419) 30天 死亡-再梗死-休克复合终点 5年 死亡率 Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9. Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.

  36. 溶栓+早期PCI，显著提早再灌注时间 优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.

  37. 对于STEMI患者来说，时间就是心肌，就是生命 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后 再灌注的获益取决于时间,无论采取的方式是溶栓或PCI 溶栓后PCI从不可行到可行，为优化早期再灌注提供了契机 溶栓后早期PCI可以—— 2010年ESC指南推荐：STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗，则须立即溶栓，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。 小结 • 提早再灌注时间 • 改善心肌再灌注 • 改善死亡-再梗死复合终点 • 改善远期预后

  38. 我对当前不能行直接PCI的医疗机构的建议 • 从发病至医院的时间3小时以内：溶栓 30分钟内完成立即联系有PCI条件的医疗机构注意再灌注心律失常等的处理 • 从发病至医院3-12h转运时间小于90分钟：转运转运时间大于90分钟：溶栓后转运所有病人均可以考虑：溶栓后直接转运 • 从发病至医院12-24h：仍有症状——直接PCI没有症状——选择性直接PCI, 前壁 • 从发病至医院≥24h:危重病人如血流动力学、心电不稳定——转运+直接PCI • 从发病至医院≥ 24h: 存在症状——转运常规CAG, 选择性PCI 问题：转运水平与转运安全

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