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STEMI 溶栓后 PCI--- 从不行到可行

STEMI 溶栓后 PCI--- 从不行到可行. 宋玮 何奔 上海交通大学医学院附属仁济医院. 时间就是心肌，就是生命. 时间对再灌注抢救的意义. 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA 开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低 , IRA 开通的益处 > 6 hrs 基本不挽救心肌 , 但有 IRA 开通的益处. 90 年代中已证明溶栓治疗的益处 与安慰剂对比. 2003 年，心梗治疗 -- 溶栓与介入对比 ---We know. 是否意味着都做 PCI?

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STEMI 溶栓后 PCI--- 从不行到可行

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Presentation Transcript

  1. STEMI溶栓后PCI---从不行到可行 宋玮 何奔 上海交通大学医学院附属仁济医院

  2. 时间就是心肌，就是生命 时间对再灌注抢救的意义 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 > 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处

  3. 90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比

  4. 2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---We know 是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……

  5. 单纯溶栓与直接PCI的优劣 溶栓 不足(Weekness): 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 ~4% 卒中总发生率 ~2% ICH发生率 <1% 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 • 直接PCI • 优势(Strengthness): • 血流TIMI 3 比例 80-90% • 再梗死发生率 <2% • 卒中总发生率 ~1% • ICH发生率 ~0.2% • 不足(Weekness): • 受导管室数量限制 • 白天与夜晚 • 有经验的手术小组 • 时间延迟 (> 1h)

  6. NRMI-2: 死亡率与时间的关系 “拖” 多久可以接受？ P=0.0007 P=0.0003 P=0.01 校正了的死亡率 n = 2,230 6,616 4,461 2,627 5,412 5,734 Door-to-Balloon Time (minutes)

  7. 共识之背景---给患者最合适的措施 • PCI之于AMI最有效 • AMI也以PCI最有效 • 各地发展不平衡（经济，社会，认识） • 美国年初AMI新指南 • 近年许多观念变化 北京的调查显示，D2B时间达标比例低 如何选择溶栓与介入？ 溶栓后还可以介入？

  8. 下列情形下溶栓更好 到院很早（≤3h）介入可能延迟 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生 介入延迟 (Door-balloon)-(Door-needle)>1h Medical contact-balloon time>1.5h 下列情形下介入更好 熟练的队伍且有外科保障 (Door-balloon)-(Door-needle)<1h Medical contact-balloon time<1.5h 髙危患者 心源性休克或Killip≥3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 到院太迟，症状发作>3h 诊断STEMI有疑问 2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐 如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可

  9. 选择依据1---起病长短

  10. 选择依据2---拖延时间NRMI资料 192509例患者，645个中心 114min是个坎 Circulation 2006；114：2019-25

  11. 选择依据3---患者本身风险DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者选择依据3---患者本身风险DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者

  12. 选择依据4年龄，梗死部位，就诊时间 Circulation 2006；114：2019-25

  13. 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3 Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误 W=患者症状到就诊时间

  14. 越是高危，PPCI越经“拖”

  15. 溶栓后还可以PCI吗？

  16. Immediate PCI

  17. Immediate PCI---no good Be abandoned for many years

  18. Immediate PCI？80-90’s data suggest harmful lytic activated platelet,more thrombogenic Prone to hemorragic in intracoronary lesion More vascular complications Aspirin not given with thrombolysis Low dose heparine,noACT monitor GP IIb/IIIa antagonist & Thienopydine not used Stent not available

  19. ACC/AHA2004 AMI Guideline described early angiogram after successful lytic • Routine ,Immediately after lytic Tx ClassIII • Following successful lytic Tx in Asx Pts without ischemia Class IIb

  20. ACC/AHA2005 PCIGuideline described early angiogram after successful lytic Little bit improved?

  21. 06 ESC AMI guideline :OK

  22. Key trials for immediate PCI OK

  23. 07 further meta-analysis：new evidence of PCI reasonable after lysis

  24. 溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃 Wijeysundera H: Am Heart J 2008;156:564-572

  25. 为什么又行了？ • 介入的发展：支架、IIb/IIIa • 溶栓药的发展：短效溶栓药 • 介入的时机选对了

  26. 溶栓失败后的PCI--- 不得不行到可行的过程

  27. Rescue PCI—early

  28. GUSTO-1---不补救更好

  29. Key trial for rescue PCI

  30. Meta analysis of Rescue PCI2007

  31. 易化PCI---与溶栓后PCI有区别 区别在哪里？

  32. PACT

  33. PACT

  34. CAPTIM Trial arouse some hope • 840 pts in 27 tertiary care French hospitals with mobile care units • 2mm STE-MI -> ASA + Heparin 5000U; pre-hospital tPA vs primary PCI p=0.29 p=0.61 p=0.13 p=0.06 p=0.12 30d events rate Bonnefoy, Lancet 2002 ；360:825-29

  35. Key trials for facilitate PCI 如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好

  36. PCI前常规abciximab或PCI时酌情abciximab的比较 不管是否有半量瑞替普酶溶栓 结果一样且院前应用Ab出血增多 Finesse+OnTime2：PCI前Ab无益处 FINESSE

  37. Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcome

  38. Meta analysis for F-PCI

  39. Facilitate PCI 2007 guideline

  40. Pharmacoinvasive概念的提出

  41. 转运是安全的

  42. 易化，立即，转运的综合 180min D2B 110min 问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab 后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行 转运补救PCI?

  43. 转运与立即PCI的结合 32.5h 2.8h Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓 提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以 提前到3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718.

  44. 转运与立即PCI的结合:Sx<2hTNK 3d 2.7h Bohmer E etal:JACC2010;55:102-110

  45. 溶栓后PCI获益

  46. 溶栓后PCI获益

  47. Triage and transfer for PCI ,esp in high risk ,but no emphasize surgical backup Abandon the many terms of PPCI,immediate, rescue Lytic then PCI safe Pt be divided into sent to capability of PCI institute or not Emphasize PPCI ASAP Latest Guideline, What’s new?

  48. Take Home Message • 溶栓与介入的选择4个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险度，年龄与梗死部位 • 溶栓后可以PCI，不管是否溶成，及时转运至有条件的中心是必要的 • 溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的 • 溶栓后PCI的时间3小时以上是必须的，但最好<12-24h

  49. Thank you for your attention

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