Alimentação no primeiro ano de vida

1. Prof Bruno Silva Alimentação no primeiro ano de vida

2. IMPORTÂNCIA • Impacto na promoção à saúde e no crescimento e desenvolvimento adequados. • Papel relevante na prevenção de doenças crônicas na vida adulta, como obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares.

3. ALEITAMENTO MATERNO • LEITE MATERNO: Nutricionalmente completo; Condições ideais de absorção de nutrientes; Passa do seio à boca em tempo e temperatura adequados; Isento de germes, mesmo em precárias condições de higiene; • MAMÍFEROS: leites espécie - específicos.

4. ALEITAMENTO MATERNODieta Materna • Balanceada e diversificada,pobre em gorduras animais, produtos industrializados e cafeína, sem excessos de lácteos, doces e refrigerantes. • Boa ingesta hídrica. • Variação da dieta materna: importante no aprendizado dos sabores pelo lactente, o qual se inicia na vida intra-uterina.

5. COLOSTRO • Primeiros dias pós parto: 2 - 20 mL por mamada; • Características laxantes, favorecendo a eliminação de mecônio; • Imunoglobulinas atapetam a mucosa intestinal, impedindo aderência ou invasão de germes patogênicos. • Evolução para leite maduro em 3 – 14 dias após o nascimento (apojadura). • Alta densidade e pequeno volume; menos lactose, gordura e vitaminas hidrossolúveis; mais proteínas, vitaminas lipossolúveis e minerais como zinco e sódio.

6. COLOSTRO X LEITE MADURO

7. LM: PROTEÍNAS • Dentre os mamíferos, o leite humano é o de menor concentração protéica: 0,8 a 0,9 g/100 ml, mas perfeitamente adequada para o crescimento normal, sem sobrecarregar os rins imaturos do bebê. • Contém todos os aminoácidos essenciais em concentrações balanceadas. • Alfa-lactoalbumina: componente importante do sistema enzimático da síntese de lactose, grande valor nutritivo. • LV: alta concentração de caseína, com formação de coágulo firme (difícil digestibilidade, esvaziamento gástrico mais lento) e com alta afinidade pelo cálcio, dificultando a absorção deste.

8. LM: PROTEÍNAS

9. LM: FATORES PROTETORES • LACTOFERRINA: grande afinidade pelo ferro, evita que as bactérias o utilizem. (colostro: 5-7 mg/ml, no leite maduro: 1 mg/ml); EGPR (enterocyte-growth promoting role). • LISOZIMA: ação antibacteriana contra gram-positivos e enterobactérias. • IMUNOGLOBULINAS: principalmente IgA secretória, mas também IgA livre, IgG e IgM. A IgA secretória é resistente à ação das proteases, tem ação antiinfecciosa direta, protegendo o intestino contra vírus e bactérias.

10. LM: GORDURAS • Componente mais variável do leite humano, com flutuações circadianas e picos no fim da manhã e começo da tarde; também varia com a dieta materna. • Alta concentração no leite final (não limitar a duração das mamadas!) • Secretada em glóbulos microscópicos, menores que as gotículas de gordura do leite de vaca. • Os triglicérides correspondem a 98% dos lipídios dos glóbulos.

11. LM: GORDURAS • Membranas globulares: fosfolípides, esteróis (colesterol) e proteínas. • Ácidos graxos: 42% saturados, 57% insaturados. • Ácidos graxos de cadeia longa: importantes para o desenvolvimento e mielinização do cérebro. • Entre as gorduras poliinsaturadas são particularmente importantes os ácidos araquidônico e linoléico (concentração 4 vezes maior no LH), por causa da síntese das prostaglandinas. Estas, por sua vez, têm importante atuação sobre a digestão e maturação das células intestinais.

12. LM: GORDURAS • 35-50% da ingestão energética do leite materno é na forma de gordura; • Lactente: imaturidade na secreção de lipase pancreática e conjugação de sais biliares. • Presença de lipase no LM!

13. LM: HIDRATOS DE CARBONO • Lactose é o principal carboidrato do leite humano, onde é encontrado em maior quantidade. • A lactose parece ser um nutriente específico da infância, pois a lactase só é encontrada em filhotes de mamíferos. • 40% das necessidades energéticas, metabolizada em glicose e galactose. • Facilita a absorção de cálcio e ferro. • Promove a colonização intestinal com Lactobacillus bifidus, bactérias fermentativas que promovem um meio ácido, inibindo o crescimento de bactérias patogênicas, fungos e parasitas.

14. LM: HIDRATOS DE CARBONO • O fator bífidus, carboidrato nitrogenado encontrado no LH, estimula o crescimento dos L. bifidus. • Intolerância primária: rara! • Mais comumente: intolerâncias transitórias.

15. LM: VITAMINAS E SAIS MINERAIS • Concentração variável com a dieta materna, quase sempre adequada às necessidades dos bebês. • Ingestão de vitaminas lipossolúveis oscila marcadamente dada a variabilidade da concentração de gorduras no leite humano e sua relação com a dieta materna. • A concentração de vitamina A é maior no leite humano do que no de vaca, exceto em populações deficientes. • Sua quantidade no colostro é o dobro da do leite maduro. • A deficiência de vitamina A no segundo ano de vida é mais comum entre infantes desmamados precocemente do que entre os que ainda mamam.

16. LM: VITAMINAS E SAIS MINERAIS • No puerpério imediato a concentração de vitamina K é maior no colostro e leite inicial do que no final, mas após duas semanas a flora intestinal que fornece vitamina K está instalada nos bebês amamentados. • A melhor via de ingestão de vitamina D não é o trato gastrointestinal, por permitir absorção de quantidades tóxicas. A pele, na presença de luz solar é adequada tanto para fabricar potencialmente grandes quantidades de vitamina D quanto para impedir a absorção de quantidades maiores do que a capacidade de uso e armazenagem do organismo.

17. LM: VITAMINAS E SAIS MINERAIS • Recomenda-se a exposição direta da pele à luz solar a partir da segunda semana de vida, sendo suficiente a quota semanal de 30 minutos com a criança usando apenas fraldas (seis a oito minutos por dia, três vezes por semana) ou de duas horas/semana em exposição parcial (17 minutos por dia), com exposição apenas da face e das mãos da criança. • Variações nas vitaminas hidrossolúveis dependem da dieta da mãe, mas as concentrações no leite das bem nutridas são geralmente mais que suficientes.

18. LM: VITAMINAS E SAIS MINERAIS • A concentração da maioria dos minerais no leite materno, como cálcio, ferro, fósforo, magnésio, zinco, potássio e flúor não é significantemente afetada pela dieta materna. • A concentração de minerais é menor no leite materno do que nos substitutos e melhor adaptada às necessidades nutricionais e capacidades metabólicas dos bebês. • O cálcio é absorvido mais eficientemente devido à alta relação cálcio:fósforo do leite humano (2:1). • Ferro: alta biodisponibilidade (LM: 70%, LV:30%).

19. Importância da alimentação no primeiro ano de vida

20. OS DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS (Ministério da Saúde, 2002) • PASSO 1 – Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento. • PASSO 2 – A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais. • PASSO 3 – A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, frutas e legumes) três vezes ao dia se a criança receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada.

21. OS DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS (Ministério da Saúde, 2002) • PASSO 4 – A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. • PASSO 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas / purês), e gradativamente aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família.

22. OS DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS (Ministério da Saúde, 2002) • PASSO 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida. • PASSO 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. • PASSO 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.

23. OS DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS (Ministério da Saúde, 2002) • PASSO 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados. • PASSO 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

24. OMS • Aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. • Introdução de alimentos complementares a partir dos 6 meses de vida, com estímulo à manutenção da amamentação até dois anos ou mais. • O período de introdução da alimentação complementar é uma fase de transição e de elevado risco para a criança, tanto pela possibilidade de inadequações quantitativas e qualitativas, quanto pela chance de contaminação no preparo e armazenamento, favorecendo a ocorrência de doença diarréica, desnutrição e anemia carencial ferropriva.

25. OMS • Crescimento deficitário com LME nos primeiros 6 meses: avaliar primeiro a técnica de amamentação antes de recomendar a introdução de alimentos complementares. Em caso de má técnica, com o não esvaziamento completo das mamas, levando à diminuição da produção de leite, a conduta de escolha é orientar e apoiar a mãe para que o bebê aumente a ingestão do leite materno e não introduzir a alimentação complementar desnecessariamente. • É importante lembrar que as curvas de crescimento da NCHS são predominantemente baseadas em crianças alimentadas com leites industrializados e que o crescimento de crianças amamentadas saudáveis, entre os 3 e 9 meses de idade aproximadamente, é freqüentemente inferior ao de crianças não-amamentadas, sem que isso, no entanto, implique qualquer desvantagem funcional.

26. OMS • A OMS recentemente coordenou um estudo multicêntrico em países selecionados, inclusive no Brasil, de acompanhamento do crescimento de crianças em aleitamento materno exclusivo por no mínimo 4 meses e em aleitamento materno complementado até pelo menos os 12 meses. Com os resultados desse estudo, foi criada uma nova curva de crescimento para crianças, recomendada pela OMS em substituição ao padrão de referência do NCHS (final de 2007). • Introduzir os alimentos complementares tardiamente também é desfavorável, porque o crescimento da criança para ou se lentifica, e o risco de desnutrição e de deficiência de micronutrientes aumenta.

27. ALEITAMENTO MATERNO • Conteúdo modificado com o evoluir da lactação, ao longo do dia, dentro de uma mamada ou mesmo de acordo com a idade gestacional do recém-nascido. Proteção efetiva a curto e longo prazo. Com respeito às doenças infecciosas, salienta-se o efeito protetor do AM exclusivo, mantido até o sexto mês de vida, na proteção contra otite média, assim como nas pneumonias e na doença diarréica • Em relação às doenças crônicas, há efeito protetor comprovado do AM contra doença de Chron, linfoma, diabetes mellitus tipo 1 e algumas formas de alergia.

28. OS DEZ PASSOS PARA A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL(MS/OPAS E SBP) • Passo 1. Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos; • Passo 2. A partir dos seis meses introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais; • Passo 3. Após os seis meses dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada; • Passo 4. A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança; • Passo 5. A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/ purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família; • Passo 6. Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida; • Passo 7. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições; • Passo 8. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação; • Passo 9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados; • Passo 10. Estimular a criança doente e convalescente a alimentar-se, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitação

29. Alimentação complementar para lactentes em aleitamento materno • Se o aleitamento materno não é possível deve-se usar, preferencialmente, uma fórmula infantil de seguimento. • Deve ser pesquisada história familiar de alergia, antes da introdução de novos alimentos. • Frutas devem ser oferecidas nesta idade, preferencialmente, sob a forma de papas e sucos, sempre em colheradas. • Nenhuma fruta é contra-indicada. • Sucos naturais devem ser usados, preferencialmente, após as refeições principais e não em substituição destas, em quantidade máxima de 240 ml/dia.

30. Alimentação complementar para lactentes em aleitamento materno

31. Alimentação complementar para lactentes em aleitamento materno • Primeira papa, como refeição principal, deve ser oferecida entre o sexto e sétimo mês, no horário de almoço ou jantar, podendo ser utilizados os mesmos alimentos da família, desde que adequados, completando-se a refeição com a amamentação, enquanto não houver boa aceitação. • Erro comum: baixa quantidade de gordura.

32. Alimentação complementar para lactentes em aleitamento materno • Sal deve ser usado em pouquíssima quantidade, assim como se devem evitar caldos e condimentos industrializados. • Tempero leve, oferecer sem exageros. • A papa deve ser amassada, sem peneirar nem liquefazer. Não se deve retirar a carne, assim como os demais componentes.

33. Alimentação complementar para lactentes em aleitamento materno • A introdução de carne vermelha é importante nessa fase, visando não só o fornecimento de ferro heme de elevada biodisponibidade, como de zinco. • O ferro e o zinco são essenciais para o sistema imune, desenvolvimento neurocognitivo e crescimento pós-natal. • Recomenda-se que carne vermelha, frango ou peixe sejam consumidos diariamente ou com a maior freqüência possível.

34. Alimentação complementar para lactentes em aleitamento materno(Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do DF) • Mãe retornando ao trabalho: antecipar introdução de sopinha e frutas para 4 meses, mantendo aleitamento materno. • Esquema 2-2-2: Leite materno Fruta Almoço Fruta Jantar Leite materno

35. NÃO OFERECER(Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do DF) • Água: aumenta o intervalo entre as mamadas e diminui o volume do leite ingerido, diminuindo seu poder protetor e calórico. • Chás: flavanóides, fitatos, ácido fenólico, polifenóis, taninos inibem absorção de ferro, não curam as cólicas. • Açúcares: reduzem o apetite, não nutrem, competem com as refeições, provocam cáries e cólicas. • Trigo: pode favorecer o surgimento precoce da doença celíaca em predispostos. • Leite de vaca e derivados: alto poder alergizante, inibe absorção de ferro, sobrecarga de solutos renais.

36. Alimentação complementar para lactentes não amamentados ou precocemente desmamados(Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do DF) • Leite modificado adequado à idade. • Sete a oito refeições ao dia, com intervalos de 3 horas, no primeiro mês. • Aumentar progressivamente os intervalos entre as mamadas, com retirada das dietas noturnas por volta do quarto ou quinto mês. • Introduzir comida caseira a partir do quarto mês. • Sexto mês: duas refeições lácteas, duas frutas e duas papinhas de sal.

37. Sullivan AS, Birch LL. Infant dietary experience and acceptanceof solid foods. Pediatrics. 1994;93:271-7. • Recomenda-se introduzir os novos alimentos gradualmente, um de cada vez, a cada 3 a 7 dias. É muito comum a criança rejeitar novos alimentos, não devendo este fato ser interpretado como uma aversão permanente da criança ao alimento. Em média, a criança precisa ser exposta a um novo alimento de oito a 10 vezes para que o aceite bem.

38. Alimentação complementar para lactentes não amamentados ou precocemente desmamados(Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do DF) • Não oferecer mamadeira à criança que estiver dormindo e evitar as mamadas de madrugada. • Não abusar dos sucos. • Oferecer água pura nos intervalos. • Orientar sobre higiene alimentar. • Não diluir excessivamente a papinha de sal (risco de perda da densidade energética). • Introduzir um novo alimento a cada 3 dias, observando possíveis efeitos adversos. • Insistir no uso de novos alimentos, variando o cardápio. • Não oferecer leite de vaca integral antes de 24 meses de vida.

40. BIBLIOGRAFIA • WHO/UNICEF. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge.Geneva: World Health Organization, WHO/NUT/98.1,1998. • PAHO/WHO. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Division of Health Promotion and Protection. Food and Nutrition Program. Pan American Health Organization/ World Health Organization. Washington/Geneva; 2003. • Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nutrologia. Manual de orientação: alimentação do lactente, alimentação do pré-escolar, alimentação do escolar, alimentação do adolescente, alimentação na escola/ Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. - São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2006, 64 p.Sociedade de Pediatria do Distrito Federal, Departamento de Gastroenterologia Pediátrica. Manual de Gastroenterologia Pediátrica. Brasília, 2002. • Brasil/Ministério da Saúde/OPS. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Serie A. Normas e manuais técnicos no 107. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2002. • Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendações para alimentação complementar da criança em aleitamento materno. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S131-S141. • Sullivan AS, Birch LL. Infant dietary experience and acceptance of solid foods. Pediatrics. 1994;93:271-7. • American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. USA: AAP, 5.ed, 2004. 1178 p. • Onis M, Garza C, Onyango AW, Martorell R. WHO Child Growth Standards. Acta Paediatr 2006; 450: 7-101.