LiF-Temadag Den 29. november 2010

1. LiF-TemadagDen 29. november 2010 Tandplejen i en presset kommunal økonomi

2. Finanssituationen i Danmark • Præget af finanskrisens eftervirkninger • Regeringens ”nul-vækst program” slår igennem, uden muligheder for serviceforbedringer • Det kommunale råderum er væk • Der tales om negativ vækst i Danmark

3. Den brændende platform Den kommunale tandpleje står overfor store besparelser Færre ressourcer tvinger tandplejen til at gå på kompromis på de faglige krav Personale afskediges

4. Tør vi tage springet? Og afprøve nye faglige udfordringer, som vi er tvivlende overfor Og kan vi fastholde de opnåede resultater i usikker økonomi? Har vi noget alternativt?

5. …over på den nye platform! Med lange intervaller Ændrede behandlingsformer Større enheder Ændrede teamsammensætning Færre ressourcer Flere patienter pr. tandlæge

6. Opgave • Er der kvantitative og kvalitative rammer for tandplejens ydelser og dermed for tandplejens mulighed for at bidrage til kommunale besparelser? • Den gældende lovgivning samt vejledende retningslinjer fra de centrale sundhedsmyndigheder gennemgås, ligesom der ses på fremtidige krav, der endnu ikke er udmøntet.

7. Spørgsmål Kan vi frigive ressourcer i tandplejen, der kan anvendes til andre kommunale formål? Hvad siger loven? • Er der kvantitative rammer i loven? • Er der kvalitative rammer i loven? • Nye fremtidige krav til lovgivningen

8. Fokus rettes mod • Forebyggelse • Undersøgelsesintervaller • Behandlinger • Ortodonti

9. Lovgrundlaget • Sundhedsloven kap. 37, §§ 127-138 nr. 95 af 7. februar 2008 • Bekendtgørelse om tandpleje den 15. juni 2007 • Sundhedsstyrelsens vejledning, Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje af 2006

10. Sundhedsloven kap. 37, §§ 127-138 nr. 95 af 7. februar 2008: • § 127. Kommunalbestyrelsen tilbyder alle børn og unge under 18 år med bopæl i kommunen vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje • § 130. Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om ressourceanvendelsen i den kommunale børne- og ungdomstandpleje.

11. Bekendtgørelse om tandpleje den 15. juni 2007 • § 1. Den vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje omfatter alle børn og unge under 18 år, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen. • § 2. Børne- og ungdomstandplejen skal omfatte: • 1) Almen forebyggelse, herunder oplysningsvirksomhed m.v. • 2) Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionens udvikling og sundhedstilstand. • 3) Individuel forebyggelse, herunder oplysning af den enkelte samt forældre. • 4) Behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tand-, mund- og kæberegionen og tandregulering i overensstemmelse med bekendtgørelsen.

12. Sundhedsstyrelsens vejledning, Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje af 2006: • Målsætning • Tandplejens indhold • Informationspligt • Tandlejen er er forebyggende og behandlende • Samme omfang gælder Offentlig/privat • Tilskud fra bopælskommunen

13. Bekendtgørelse om tandpleje den 15. juni 2007, § 2, stk 1 Almen forebyggelse, herunder oplysnings-virksomhed m.v: • Sundhedsfremme er ikke en isoleret tandplejeaktivitet, men en indsats, der er integreret med sundhedsvæsenets øvrige sundhedsarbejde, herunder oplysnings-virksomhed.

14. Kvalitative/kvantitative rammer – almen forebyggelse Konklusion: Svaret er ja • Delegation - Kan udføres af TP og KA, og øvrig kommunal sundhedspleje. • Der er ikke krav om form eller hyppighed • Hjemmeside, lokalavis, sundhedscentre, temadage på skoler/institutioner mv?

15. Bekendtgørelse om tandpleje den 15. juni 2007, § 2, stk. 3 Forebyggelse: • Forebyggelse er en mere specifik aktivitet rettet mod at hindre orale sygdomme • Omfatter blandt andet oplysningsvirksomhed • Instruktion i regelmæssig hjemmetandpleje • Medikamentel profylakse og behandling.

16. Kvalitative rammer - forebyggelse Konklusion: Delvis ja • Ikke krav til behandlertype, men delegation - kan udføres af KA og TP. • Ingen nedre eller øvre grænser for hyppighed, afhængig af målgruppe Øvrige krav: • Omhu og samvittighedsfuldhed

17. Kvantitative rammer - forebyggelse Konklusion: ja • Delegation • Forebyggelse på populationsniveau, eks skoler • Forebyggelse på individniveau

18. Bekendtgørelse om tandpleje den 15. juni 2007, § 2, stk. 2 Undersøgelser: • Fastsættes på grundlag af odontologiske kriterier. • Kommunen kan fastsætte generelle retningslinier vedrørende hyppigheden af indkaldelse af børn og unge til undersøgelse.

19. Undersøgelser • Eventuelle generelle kommunale retningslinier må ikke stille sig hindrende i vejen for at indkalde børn og unge med kortere intervaller til kontrol og forebyggende indsats, såfremt individuelle hensyn taler derfor. • SST anser en regelmæssig tilknytning til tandplejesystemet som hensigtsmæssig

20. Undersøgelser • Hyppigheden af undersøgelser skal således baseres på det kendskab, vi har til tandsygdommenes udvikling, faglige forhold, og hverken til traditioner eller administrative forhold. • Danne et grundlag for diagnostik, behandlingsplanlægning

21. Odontologiske kriterier? • Hvad forstår ved ”Odontologiske kriterier for fastlæggelse af undersøgelser?

22. Odontologiske kriterier - undersøgelse Fastlæggelse af intervaller kan gøres ud fra en kombination af det enkelte barns behov og faste intervaller, hvor længden afhænger af: • Alderstrin • Cariesforekomst – på populationsniveau og hvornår caries optræder i de forskellige tandtyper og tandgrupper • Cariesprogressionshastighed, der igen er afhængig af risikofaktorer og socio-økonomiske, kulturelle og andre faktorer • Indberetningspligtige årgange

23. Odontologiske kriterier - undersøgelse Småbørn: • 1-årige med plak på fortænderne • 3-årige der ikke får børstet tænder regelmæssigt Fælles for småbørn og relativ unge skolebørn inddrages følgende i risikovurderingen: • Forældreindkomst • Køn • Tandplejeadfærd • Forældrenes holdning til tandsundhed • Overvægt og fedme • Uregelmæssige måltidsvaner • Moderens uddannelsesniveau • Antal børn i familien • Ikke etnisk dansk mor (børn med ikke-dansk baggrund)

24. Odontologiske kriterier - undersøgelse Fælles for alle: • Fluorindhold i drikkevandet • Tandflader med initialcaries • Tidligere carieserfaring • Anamnese med kariogen kost • Tandplejeadfærd • Dårlig mundhygiejne • Ortodontisk behandling med fast apparatur • Anamnese med rygning • Anamnese med overvægt eller fedme

25. Odontologiske kriterier - undersøgelse Faste intervaller = obligatoriske indkaldelser mellem US: • 3-, 5-, 7-, 10-(piger), 11-(drenge), 12-, 15- og 17-årige • Første indkaldelse af 80 % børn ved 3 år • Første indkaldelse af 20 % børn (områder) ved 1½ år

26. Kvalitative rammer - undersøgelsesintervaller Konklusion: Delvis ja. • Ingen entydig bagkant, dog de indberetningspligtige årgange • Odontologiske kriterier, uklart • Dog - Ortodontisk undersøgelse ved de regelmæssige undersøgelser hos barnets sædvanlige tandlæge • Ingen nedre og øvre grænser for intervaller • Meget lidt indhold om økonomi, frit slag • Ikke krav til hvem der undersøger, delegation • Ingen formkrav Øvrige krav: • Omhu og samvittighedsfuldhed • SST strukturrapport 2004

27. Kvantitative rammer – undersøgelses-intervaller Konklusion: Delvis ja. • LEON princippet • Ændret teamdannelse • Mulighed for Delegation • Etablering af større enheder • Styring efter Ressourceopgørelse

28. Behandling • Børne- og ungdomstandplejen skal medvirke til, at tand-, mund- og kæberegionen udvikles og bevares i god funktionsdygtig stand. • Tandbehandling hos enhver patient bør forudgås af en behandlingsplanlægning, der baseres på anamnese, individuel undersøgelse og diagnostik.

29. Behandling • Nødvendige behandlinger omfatter interceptive og terapeutiske foranstaltninger over for sygdomstilstande og -følger, anomalier, skader og funktionsforstyrrelser i tand-, mund- og kæberegionen samt den for behandlingens gennemførelse nødvendige pædagogiske og psykologiske forberedelse.

30. Behandling • Tandplejen må tilrettelægges med henblik på hensigtsmæssig og maksimal udnyttelse af de til opgaverne allokerede ressourcer, både personalemæssige, lokalemæssige og økonomiske, og der må skabes rammer for den fornødne fleksibilitet, afhængigt af blandt andet lokale forhold.

31. Kvalitative rammer - behandling Konklusion: Delvis ja • Ingen kvalitative krav end, at nødvendig behandling er baseret på en behandlingsplan, der er frivillig at lave • Ingen krav til hvem der udfører opgaven, delegation er muligt • Må ikke ”hoppe” over den interceptive behandling • Man må eks. ikke undlade at behandle mælketænder, men det er et spørgsmål om hvad man tilbyder Øvrige krav: • Sølv/plast problematikken • Autorisationsloven – omhu og samvittighedsfuldhed – gældende sædvane ændrer sig over tid

32. Kvantitative rammer - behandling Konklusion: Delvis ja • Ingen særlige krav andet end: Hensigtsmæssig udnyttelse af lokaler, personale og økonomi • Ingen lovkrav til antal patienter pr. ansat/Tdl/Tp/Ka • Strukturrapporten 2004 giver forslag, men ingen binding

33. Regler for ortodontivisitation og ortodontiindikationer Målsætning • Målet for børne- og ungdomstandplejens ortodontiske service er at forebygge og behandle de tandstillingsfejl, der indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for fysiske skader og/ eller psykosociale belastninger.

34. Regler for ortodontivisitation og ortodontiindikationer • Udvælgelse til ortodontisk behandling finder sted på grundlag af en biologisk risikovurdering • Grundlaget for visitationskriterierne er en risikovurdering. • Alle børn med tandstillingsfejl visiteres af specialtandlæge ved en screening foretaget sammen med barnets sædvanlige tandlæge, undtaget er børn uden tandstillingsfejl • Behandling tilbydes ud fra fastlagte kriterier

35. Kvalitative rammer - orto Konklusion: Nej Kriterier ligger fast

36. Kvantitative rammer - orto Konklusion: delvis ja • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne samarbejder i større tandreguleringsenheder. • Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere, at der på tandreguleringsområdet ideelt set bør være følgende teamsammensætning (et minimumsteam): 1 specialtandlæge: 1 tandplejer: 3 klinikassistenter. • Afhængig af befolkningsunderlaget og andre lokale forhold - kan det være nødvendigt at udvide antallet af kliniske medarbejdere (tandplejere og klinikassistenter under ét) fra 4 til 5 personer.

37. Kvantitative rammer - orto • Tandplejen må tilrettelægges med henblik på hensigtsmæssig og maksimal udnyttelse af de til opgaverne allokerede ressourcer • Med henblik på at sikre den fornødne enhedsstørrelse på tandreguleringsområdet, bør der være mindst 1,2, men gerne 2 minimumsteams pr. organisatorisk enhed. • Under optimale forhold vil dette være ensbetydende med, at en organisatorisk enhed på tandreguleringsområdet bør dække tandreguleringsbehovet for et befolkningsunderlag på 55.000 - 100.000 personer, dvs. ca. 11.000 – 20.000 børn og unge.

38. Delegation • Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) (1/1-10) • Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) (1/1-10)

39. Delegation • Det er væsentligt for patientsikkerheden, at opgaverne i sundhedsvæsenet varetages inden for klare rammer og med en klar ansvarsplacering.

40. Den autoriserede sundhedspersons ansvar • En autoriseret sundhedsperson, der delegerer en opgave inden for sit forbeholdte arbejdsområde, har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved udvælgelse og instruktion af samt tilsyn med den person, den autoriserede sundhedsperson delegerer opgaven til.

41. Ledelsens ansvar • Kommunalbestyrelsen har det overordnede ansvar • Overtandlægen har desuden ansvaret for tandplejen. • Tandlæge fører tilsyn med medhjælpen

42. Medhjælpens ansvar • En person, der har fået delegeret en forbeholdt opgave, er ansvarlig for at udføre denne opgave efter instruksen. Medhjælpen er ansvarlig for at frasige sig en opgave, som den pågældende ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt. • Hvis en person, der har fået delegeret en forbeholdt opgave, følger den givne instruktion, vil ansvaret for udførelsen af opgaven påhvile den autoriserede sundhedsperson. Hvis personen ikke følger den givne instruktion, vil pågældende selv have ansvaret for opgavens udførelse.

43. Fremtiden Ønsker til fremtiden! • Nationale standarder i den forebyggende og behandlende tandpleje • Regler for ortodontivisitation og ortodontiindikationer kan opfattes som en national standard. • Orto-området står stærkere i sparetider.

44. Nationale standarder i Sverige Hvad er en retningslinie? • Et dokument indeholdende en bestemt foranstaltning/handling ved en bestemt diagnose/tilstand • Som opsummerer aktuelt viden om handlingen • Giver vejledning om, hvor værdifuldt det er at udføre handlingen

45. Nationale standarder i Sverige Hvordan gør vi viden tilgængelig? • Viden om behandlingsmetoder og deres resultater er vanskeligt at få adgang til, vanskeligt at vurdere, vanskeligt at holde ajour, vanskeligt at …. • Dette førte til at regeringen gav Socialministeriet mandat til at udarbejde nationale retningslinjer for tandpleje.

46. Nationale standarder i Sverige Mål for tandpleje iflg. lov. • Vævsbesparende • Omkostningseffektiv • Evidensbaseret • Hvordan kan vi vide det? • Hvor meget viden er der om vores metoder effektivitet? • Hvordan er den tilgængelig for behandlere og plejepersonale?

47. Tak for ordet!