CCU Case 환자 보고서

1. CCU Case 환자 보고서 08802020 서효혜

2. CASE 환자 • 환자 : 이○○ • CCU에 입원한 이유? • 환자는 심근경색증(MI)으로 일상 활동 중에 갑자기 증상이 악화되어 심한 호흡장애가 왔고 심장 마비로 인한 사망 우려가 있어서

3. 문헌 고찰 • 질환명 : MI(심근경색증) • 질환의 정의 : 관상동맥의 완전 폐색, 또는 거의 완전한 폐색에 의하여 심근의 일부분이 괴사되는 형태 • 이론적 고찰 • 원인 : 관상동맥의 협착, 폐색, 연축, 당뇨병, 고혈압 • 증상 • DYSPNEA(호흡장애) : 숨쉬기가 힘듬, 숨소리가 거침 • CHEST PAIN(흉통) : 가슴이 답답하고 조여오는 듯함 • 진담검사 • 혈액 검사 : WBC 14.5(↑), Hb 15.7(정상), HCT 41.7(↓), HCV 41.7(↓) • 뇨 검사 : COLOR – STRAW, Turbidity Clear, ph 6.0, Protein++(-), Glucose ++++(-), Ketone +-(-), Blood +++(-)

4. 문헌 고찰 • 치료 : Glimepido+Mftfermin, Atorvastatin, Clopidogrel, Telmisorton, Furosemide, comedilol • 간호 : 체위 변경, 약물투여, 소변량 체크, 소변 비우기, 정맥으로 수액과 약물투여, 구강 간호, 정신적으로 안위를 제공함, 회음부 간호, 눈 간호

5. 간호사정 Ⅰ 환자사정 1. 일반적 배경(general background) ▪ 환자명 : 이○○ ▪ 입원일 : 2010.05.09 ▪ 진단명 : 심근경색(MI) ▪ 연령 : 74세 ▪ 성별 : 남 ▪ 종교 : 불교 ▪ 학력 : 중졸

6. 간호사정 2. 건강력(health history) 1) 과거력(past history) ▪ 과거질환 : 진단명 - 당뇨병 , 발병시기 - 2년 전부터, 사용약물 - Glimepido + Metformin, 완치여부 - 완치되지 않음 ▪ 입원 경험 : 입원이유 - 고혈압 자가관리가 되지 않아서 , 호흡장애가 심해서 ▪ 수술경험 : 수술명 - 심장혈관조영술 및 혈관성형술

7. 간호사정 2) 현병력(Present health state) ▪ 발병당시 –입원 전 • 심근경색(MI) –관상동맥의 협착과 혈전증에 의해서 발생하였음. • 당뇨병(DM) –정상수치보다 100이상 높게 나왔음 • 고혈압 –혈압이 정상보다 높은 수치를 보였음 ▪ 입원-간호사정 당시 • 심근경색(MI) –호흡장애, 가슴 흉통을 동반하여 사망 위험 • 당뇨병(DM) –고혈당임, AM11시 측정-307(식후 2시간 후) • 고혈압 –혈압이 정상수치보다 50mmHg이상 높게 나왔음

8. 간호사정 3) 주증상 (Chief complains) : chest pain(흉통), DM(당뇨병), MI(심근경색증), 고혈압

9. 간호사정 3. 신체검진(Physical Examination) • 키 : 170cm , 체중 : 80kg, 활력징후 : 체온 정상, 빈맥, 호흡이 힘듬, 혈압 높음 • 소화기계 - 치아 상태 : 양호, 연하 기능 : 정상 - 문제점 : 소화기계에는 문제점이 별로 없어 보임( 식사를 하실 수 있는 상태이므로)

10. 간호사정 • 심혈관계 - 심박동수 : 빠름 , 흉통 : 심함 - 문제점 : 흉통이 심함 • 비뇨기계 - 소변색 : 정상 , 1일 소변량 : 1400cc 정도 - 문제점 : 도뇨관에 의한 감염 우려 • 근골격계 - 보행상태 : 힘듬 , 근력 : 약함 - 문제점 : 다리에 힘이 없고 잘 걷지 못함

11. 간호사정 4. 영양 - 1일 식사량 : 밥 3공기 정도 , 식이형태 : 식사를 함, 알러지 음식 : 없음 - 문제점 : 누워서 식사를 하여 체할 우려가 있음 5. 개인 위생(ADL 평가) - 식사하기(가능) - 목욕하기, 옷입기, 화장실사용, 보행하기, 계단 오르기(힘듬) - 문제점 : ABR 환자이므로 개인 위생 수행이 힘듬

12. 간호사정 6. 대인관계 및 의사소통 - 질병과 관련된 대인관계 문제점 : 대인관계 기피현상 –가족 내, 사회적 역할의 문제점 : 증상 악화 발견에 둔 감할 수 있음 7. 정서적 상태 - 입원과 관련된 정서적 반응 : 정서적 우울, 고립감 - 질병과 관련된 정서적 반응 : 정서적 위축감을 느낌 - 지지체계 : 환자의 보호자인 아내와 딸 - 문제점 : 없어보임

13. 간호사정 8. 활동 및 수면 - 운동의 종류 : 간단한 ROM 운동 - 수면 양상 : 얕게 잠듬 - 문제점 : 호흡장애로 수면 시에도 고통스러워함 9. 건강관리 - 흡연을 하였음 → 심근경색 증상 악화시킴 10. 성적 및 영적욕구 - 질병으로 인하여 성적 기능, 욕구가 저하되었음

14. 간호사정 Ⅱ. 진단적 검사 1. 혈액검사 - 검사결과 : WBC 14.5(↑), Hb 15.7(정상), HCT 41.7(↓), MCV 37.7(↑), HDV 2.89(정상), PCT 0.20(정상), MPV 9.9(정상), PLT 204(정상), LUC 0.5(정상), Eosinophil 0.3(정상), Lymphocyte 4.4L(↓), segN 92.2(↑) - 임상적 의의 : 염증이 있음을 의미

15. 간호사정 2. 뇨검사(Urine) - 검사 결과 : Protein ++(-), Glucose ++++(-), Ketone +-(-) - 임상적 의의 : 글루코스 다량 검출된 양성반응, 케톤 검출이 되었으므로 당뇨병을 의미함 3. ECG(Electrocardiography) - 심장의 장애 정도 파악 가능 4. 심초음파 - 심근경색의 상태 파악 가능

16. 간호사정 Ⅲ. 투여되는 약물 1. Glimepride + Metformin - 투여목적 : 고혈당 떨어뜨림, 제 2형 당뇨병 치료 위해 - 부작용 : 비타민 B12 흡수장애, 설사, 식욕감퇴, 오심 구토 2. Atovastatin(리피토) - 투여목적 : 고지혈증 치료, 콜레스테롤 수치 낮추기 위해 - 부작용 : 복통, 근육통, 불면증, 간기능 검사 이상소견 3. Cilostazol(플리빅스) - 투여목적 : 혈소판 응집 억제, 혈전생성 억제 - 부작용 : 혈액, 간 수치, 소화기, 심혈관계, 순환기, 정신신경계 부작용

17. 간호사정 4. Telmisartan - 투여목적 : 고혈압 낮추기 위해 - 부작용 : 두통, 졸음, 권태감, 간 손상, 구토, 근육통, 감기증후군, 무기력증 5. Carvedilol - 투여목적 : 혈압을 낮추고 심박출량 증가시키기 위해 - 부작용 : 빈혈, 기관지염, 기침, 설사, 의식혼미, 피로, 콜레스테롤 증가, 관절통, 저혈압, 호흡곤란 6. Aspirin enteric coated - 투여목적 : 혈소판 기능 감소시키기 위해 - 부작용 : 출혈, 위궤양, 알러지 반응, 뇌졸증

18. 간호진단

19. 경청해 주셔서 감사합니다.