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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES. … à propos des infections de la sphère ORL Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011 Dr Denis GOUROD. Pourquoi ce thème ?. Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ... L ’ émergence de l ’ Evidence Based Medecine

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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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  1. RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES … à propos des infections de la sphère ORL Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011 Dr Denis GOUROD

  2. Pourquoi ce thème ? • Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ... • L’émergence de l’Evidence Based Medecine • Accès ‘’tout public’’ à l’information via Internet • Contentieux = obligation d’information • Respect de l’AMM (cf. MEDIATOR®) ? • Sécu. : indus et sanctions : tous fraudeurs ! (voir les avis de l’HAS sur la durée des arrêts de travail) Les meilleurs soins au moindre coût et au moindre risque pour un patient responsabilisé et informé = vers un respect des recommandations et référentiels, en écrivant ce que l’on fait.

  3. Sources en ORL I/ La Société Française d’ORL : www.sforl.org/article/Les_recommandations/30 II/ L’AFSSAPS : www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-Medicaments#med III/ LaHAS : www.has-sante.fr/ Textes complets et résumés : « réduire les mauvaises utilisations, recommandations de bonne pratique, stratégies thérapeutiques … »

  4. SF-ORLRéférentiels : • Traitement des otites externes bactériennes non compliquées (OEBNC) par les gouttes auriculaires • PLACE DE L'AERATEUR TRANSTYMPANIQUE (ATT) DANS LE TRAITEMENT DE L'OTITE SERO-MUQUEUSE BILATERALE (OSM) • INDICATIONS DE L'ADENOÏDECTOMIE CHEZ L'ENFANT • INDICATIONS DE L'AMYGDALECTOMIE CHEZ L'ENFANT

  5. SF-ORLRecommandations de bonne pratique • UTILISATION DES GOUTTES ET POUDRES A USAGE AURICULAIRE • PRISE EN CHARGE DES RHINITES CHRONIQUES • COMPLICATIONS LOCO REGIONALES DES PHARYNGITES

  6. Thèmes abordés par l’AFSSAPSLes rubriques : • Cardiologie – Angiologie    • Dermatologie • Divers • Douleur • Gastro – Entérologie     • Infectiologie    • Neurologie • Odonto – Stomatologie • Ophtalmologie  • ORL - Pneumologie • Pédiatrie • Psychiatrie • Rhumatologie    • Soins palliatifs

  7. AFSSAPS : ORL - Pneumologie • Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant - Recommandations de bonne pratique (2005), objectifs= limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de résistances bactériennes • Antibiothérapie locale en ORL - Recommandations de bonne pratique (18/07/2004)

  8. AFSSAPS : divers • Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (messages) • Prise en charge de la fièvre chez l’enfant (mise au point)

  9. I/ RHINOPHARYNGITES • Atteinte inflammatoire des muqueuses du pharynx et fosses nasales, le plus souvent virale • Examen : inflammation, rhinorrhée (pus et fièvre ≠ infection bactérienne et risques complications) • OMA congestive associée fréquente (pas d’indication à ABT avant J-4) • Evolution spontanément > 0 en 7 à 10 jours • Complications : • OMA, sinusite, conjonctivite purulente du NN

  10. Otite congestive

  11. RHINOPHARYNGITESTraitement • Symptomatique : • Lavages de nez • Antipyrétiques si fièvre • Vasoconstricteurs locaux si âge > 15 ans • Vasoconstricteurs par voie générale, AINS et corticoïdes non indiqués • Antibiotiques : • Non justifiés en l’absence de complications avérées et supposées bactériennes (sinusite, OMA purulente)

  12. II/ Fièvre chez l’enfant (1) Généralités et objectifs : • Effets indésirables, rares mais graves, des antipyrétiques • Amélioration du confort >> faire baisser la fièvre • Traitement si > 38°5 (techniques diverses) • Il n’y a pas de preuve de la nécessité de « respecter » la fièvre

  13. Fièvre chez l’enfant (2) • La fièvre n’est qu’un symptôme rechercher la cause pour un traitement spécifique • Les complications sont très rares (convulsions < 5% des enfants < 5 ans, risque maxi vers 18/24 mois, récurrence et terrain familial) • Pas de traitement préventif des convulsions • Traiter l’inconfort, sans isolement systématique (collectivités).

  14. Fièvre > 38°5 chez l’enfant • 3 mesures adjuvantes aux traitements médicamenteux : • Faire boire le + souvent possible, • Éviter de couvrir l’enfant, • Aérer la pièce. • Choisir 1 des 3 médicaments antipyrétiques: • Paracétamol (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises) • Aspirine (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises) • Autres AINS (20 à 30 mg/kg/j maxi en 3 ou 4 prises)

  15. III/ Allergies aux pénicillines et cephalosporines • 80 à 90 % de surestimation, mais si allergie réelle = risque vital • Question : peut-on prescrire une β-lactamine en cas d’allergie à la pénicilline ? • Diagnostic : • Interrogatoire : délais d’apparition des manifestations, évolution, nouvelle prise … • Tests cutanés (pénicilline) et tests de provocation • Allergies croisées : • Allergie sévère à la pénicilline = contre indication globale • Allergie bénigne (réaction tardive + sans signe de gravité) : possibilité de prescrire une céphalosporine.

  16. IV/ Angine aiguë à Strepto. de groupe A Test de Diagnostic Rapide (TDR) systématique : • À partir de 3 ans • Adulte si Mac Isaac >= 2 (<2 = risque < 5% de SGA) • Fièvre > 38°C = 1 • Absence de toux = 1 • ADP cervicales sensibles = 1 • Atteinte amygdalienne = 1 • Age >= 45 ans = -1 • TDR > 0 = antibiothérapie • TDR < 0 = traitement symptomatique

  17. Angine erythémato-pultacée obstructive (MNI ?)

  18. Traitement des angines à SGA • La prévention du RAA par ABT adaptée est efficace jusqu’au 9° jour d’évolution • ABT de référence : Amoxicilline 6 jours • Allergie pénicilline : C2G et C3G pendant 4 ou 5 jours (ZINNAT® ou ORELOX®) • Allergie β-lactamines : • >6 ans = PYOSTACINE® • <6 ans : macrolides après bactério • Symptomatique : Antalgiques, et antipyrétiques. AINS et corticoïdes non indiqués.

  19. Mycose bucco-pharyngée

  20. V/ Indications de l’amygdalectomie (+/- adénoïdectomie) chez l’enfant Indications : hypertrophie et infections récidivantes • Troubles du sommeil diurnes et nocturnes chez un enfant de < 5 ans, • Troubles obstructifs : dysmorphie maxillo-faciale, troubles de la déglutition • Infections : 3 épisodes/an pendant 3 ans ou 5/an sur 2 ans (AFSSAPS)

  21. Amygdales obstructives

  22. VI/ Otites Moyennes Aigues • Enfant de > 3 mois, rare chez l’adulte • Problématique du taux des résistances • Diagnostic d’OMA : • Otalgies et ses équivalents (pleurs, insomnie …) • Fièvre et autres signes généraux (digestifs) • Otoscopie (≠ d’otite congestive et OSM) • Germes résistants : 50 % des Pneumocoques (pénicilline) et 35 % des Haemophilus (ampicilline)

  23. Otite congestive OMA à tympan bombant

  24. Traitement des OMA • 70 % d’évolution >0 sous traitement symptomatique • Enfant < 2 ans et enfants très symptomatiques = ABT d’emblée • Enfant de > 2 ans, peu symptomatique : abstention d’ABT et contrôle à J2/J3 • O Congestive et OSM = ABT non indiqués • Pas d’ABT à l’aveugle • +/- contrôle systématique à S+3 ? • Problématique des échecs (5 à 10 %) • Antalgiques (palier 1 ou 2), antipyrétiques, Otipax®

  25. Antibiothérapie des OMA Durée = 8-10 jours si < 2 ans, 5 jours après • Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) • Céfuroxine-axétil (ZINNAT® ou CEPAZINE®) • Cefpodoxime-proxétil (ORELOX®) Contre-indication β-lactamines : • Erythro-sulf. (PEDIAZOLE®) résistances ++ • Pristinamycine (PYOSTACINE®) La voie IM doit rester exceptionnelle (AMM)

  26. Mastoïdite extériorisée Otorrhée Sur ATT

  27. OMA récidivantes • = 3 épisodes en 6 mois ou 4 dans l’année • Facteurs favorisants : • Tabagisme et habitat • Collectivités • Anémie ferriprive, allergie, hypertrophie des VA, RGO, hygiène nasale … • Adénoïdectomie (> 25 % de succès) • Pose d’ATT +/- associée

  28. VII/ Indications des ATTchez l’enfant • Enfant de + de 1 an sauf exception • Évolution > 3 mois sauf altération tympanique ou OMA répétées • Otoscopie, audiogramme, tympanogramme • Pas d’indication à imagerie, ABT ou corticothérapie • Information sur risques de complications • Suivi semestriel par l’ORL • ABT locale si otorrhée

  29. Otite adhésive et glu Tympan « bleu »

  30. Aérateur T-tube en silicone Drain de Shepard en Téflon

  31. ATT en place Otorrhée sur ATT

  32. VIII/ Rhino-Sinusite Aiguë et Sinusite de l’Adulte (RSIA) • Inflammation virale (99%) >> bactérienne • Congestion muqueuse inflammatoire obstruant l’ostium et réduisant le transport muco-ciliaire • Avant tout maxillaire (SF / S Ethm et S Sph sont à risques de complication = ABT d’emblée) • Pneumocoque et Haemophilus = ABT probabiliste • Rhinoscopie (otoscope), pas d’examen complémentaire d’emblée

  33. Sinusite maxillaire :écoulement purulent au méat moyen

  34. Diagnostic de SMA • RSIA et/ou SMA ? Arguments : • Echec traitement symptomatique > 48 h • Type de la douleur (unilatéral, ante flexion, pulsatile, vespéral) • Accentuation rhinorrhée et purulence, surtout si unilatéral • +/- fièvre, obstruction nasale, toux … si > 10 jours • Place de la radio (doute ou échec traitement) et du TDM (autres sinusites et > 3 semaines) • Origine dentaire (unilatéral et fétide), PNS

  35. Radiographie de sinus (Blondeau) : Sinusite maxillaire avec niveau liquide bilatéral

  36. Traitement des RSIA • Traitement symptomatique (origine bactérienne incertaine) : • Antalgiques de palier I et Antipyrétiques • Mouchage et lavages, vasoconstricteurs locaux >> généraux (réservés à âge > 15 ans) ( • Corticoïdes + ABT adaptée dans formes hyperalgiques (3 j) • Antihistaminique chez l’allergique respiratoire • Inhalations, aérosols, mucolytiques NON recommandés • Origine bactérienne probable = antibiothérapie de courte durée • Complications = information du patient (blocage, neuro-méningées, OPH et sous-cutanées)

  37. Sinusite ethmoïdale :œdème palpébral et joue

  38. Sinusite ethmoïdale fistulisée dans l’orbite Contrôle post-opératoire

  39. Antibiothérapie des RSIA (1) Sinusites maxillaires aiguës β-lactamines par voie orale : • Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) 2g pendant 7 à 10 jours • Céfuroxime axetil (ZINNAT®) 5 jours • Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 5 jours • Céfotiam hexétil (TAKETIAM® ou TEXODIL®) 5 jours Contre-indication aux β-lactamines : • Pristinamycine (PYOSTACINE®) 4 jours • Télithromycine (KETEC®) 5 jours

  40. Antibiothérapie des sinusites (2) • Echec d’un 1° traitement (sur bactériologie ou radiologie) : • Fluoroquinolones (TAVANIC® ou IZILOX®) • Autres sinusites (SF, SEthm ou S Sph) : idem sauf : • 3g d’AUGMENTIN® /j (oral) • Fluoroquilones admises d’emblée. • Sinusites de l’enfant : si < 8-10 ans ≈ adulte. Eviter l’imagerie classique ou en coupe.

  41. IX/ Utilisation des vasoconstricteurs en rhinologie • Traitement efficace de l’obstruction nasale mais risques ++ de mésusage • Respecter les doses et contre-indications, ne pas associer, rechercher les facteurs de risques • Voie locale >> générale, courte durée • CI : Femme enceinte ou allaitante, âge < 15 ans, sportif • Risques : pathologies cardio-vasculaires et grand âge

  42. X/ Antibiothérapie locale en ORL • Gouttes et poudres auriculaires : efficaces et indiqués sauf si oto-toxicité (otites externes, otorrhées sur otite aiguë ou chronique, sur ATT). Lavage préalable, corticoïdes associés. • Aucune preuve d’efficacité de : • Gouttes nasales, aérosols, instillations endosinusiennes, pastilles, comprimés, collutoires ou bains de bouche … • Sur une perforation tympanique traumatique • Dans la RSIA, la rhinopharyngite ou l’angine

  43. Au final, quelques situations à risques : • Prescriptions d’une corticothérapie • Durée des arrêts de travail • Prescription des Benzodiazépines • Prescription des Antibiotiques • Prescription des IPP • Prescription d’examens (imagerie, biologie)

  44. Quelques réponses : • Connaissance et respect des recommandations • Veille sur médias et internet • Information personnalisée des patients (ex. : corticoïdes par voir générale) • Dossier médical : écrire ce que l’on fait et pourquoi, noter et justifier les dérogations (ex. : arrêt de travail)

  45. Je vous remercie pour votre patience et votre attention Vous pourrez retrouver l’ensemble de ces diapositives sur : http://fmcmorlaix.jimdo.com/compte-rendu-des-fmc/ Bonne fin de soirée et à bientôt Dr Denis GOUROD

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