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La Prévention du VIH

La Prévention du VIH. Introduction. = Evolution des concepts dans les pays du Sud : Jusqu’en 1996 : «  pas de traitement sans prévention  » Mais obstacles à la prévention : accès au préservatif manque de connaissance du statut sérologique du partenaire Des bonnes « surprises » :

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  1. La Prévention du VIH

  2. Introduction = Evolution des concepts dans les pays du Sud : • Jusqu’en 1996 : « pas de traitement sans prévention » • Mais obstacles à la prévention: • accès au préservatif • manque de connaissance du statut sérologique du partenaire • Des bonnes « surprises » : • la circoncision comme prévention • Actuellement : « traitement comme prévention » • Le traitement dans les couples « sérodifférents » • Trithérapies • Traitement pré/post exposition du partenaire • La PTME (Prévention de la Transmission Mère-enfant) …en attendant le vaccin…

  3. Outils de prévention • Préservatif • Utilisation systématique dans couple « sérodifférent » : protection estimée entre 85 et 90% • Circoncision • Plusieurs études couples hétérosexuels : diminution des contaminations : réduction du risque : 51 à 60% Métanalyse en 1999 : Weiss et al. AIDS 2000, 14:2361-70, Rakaï en Ouganda, Gray et al. Lancet, 2007, 657–66 • Couples homosexuels • Peu de données , à priori, pas de diminution des risques si réceptif Méta analyse Millett, GA. JAMA. 2008;300(14):1674-1684 • Diminution si insertif Templeton, DJ, ASHM, 2008 • Bénéfice pour les femmes? • Indirect : réduction prévalence masculine  baisse prévalence féminine : Modèles mathématiques : si 50% ♂ circoncis, - 20% ♀ infectées Hankins, C, ONUSIDA, Conf Francophone VIH SIDA Casablanca 2010

  4. Le traitement comme « prévention » • Cohorte de 3 381 couples hétérosexuels séro-différents en Afrique • 7 pays, suivi 2 ans • Femme infectée : 2 284 couples, Homme infecté : 1 097 couples • Mise sous traitement selon recommandations nationales • 151 contaminations par le VIH, 108 transmissions intra-couple = Taux de transmission : 2,1 % par an = Réduction du risque de 92% par le traitement (p = 0,004) ajusté sur CD4 et temps de suivi Donnell D, CROI 2010, Abs. 136

  5. Traitement pré/post exposition du partenaire • Microbicides • Sulfate de cellulose : peu d’effet • Anti-rétroviraux en gel avant rapports, bi-hebdomadaire (TDF, Maraviroc, TDF+FTC...) • PrEP : Prophylaxie pré-exposition /PEP : prophylaxie post-exposition • Anti-rétroviraux oraux en prophylaxie ... en cours d’étude... ... conséquences sur comportements sexuels à risques ?..

  6. Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) du VIH

  7. Etat des lieux : femmes et VIH • Femmes : 51% des personnes infectées par le VIH en Afrique sub-saharienne • Disparités : • Swaziland : prévalence : femmes (23%) / hommes (7%) • Tchad : prévalence : femmes (3%) / hommes (2,5%) ONUSIDA, 2008, 2009 • % de femmes enceintes séropositives : disparités++ • Afrique Australe (Bostwana, Swaziland) : 40% • Afrique Est (Ethiopie, Kenya) : 5-10% • Afrique Ouest (Burkina, Côte d’Ivoire, Ghana) : 5% Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA, 2008, ONUSIDA

  8. Accès femmes à la PTME Femmes enceintes recevant ARV Enfants recevant prophylaxie ARV Source : OMS, UNICEF, 2010

  9. Etat des lieux en 2009 : PTME Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009 Source : OMS, UNICEF, 2010

  10. Principes de la PTME (I):TME en fonction du moment de la transmission Pendant la grossesse (6-7%): In utero, via le placenta Au cours de l’accouchement (19%): transmission muqueuse TOTAL = 30-40% DE RISQUE Post partum (15-17%): lait maternel 10

  11. Principes de la PTME (II) • Placenta et membranes intacts : pas de passage de virus de la mère à l’enfant • Pb des IST : inflammation placenta et annexes • Pas de TME avant 12-14 SA car pas de CD4 fœtaux • Grossesse : • Une des seules urgences de ttt ARV • Critère de mise sous traitement à vie ?(USA) • « la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de l’enfant »

  12. Principaux déterminants de la TME Charge virale VIH maternelle (CV) +++ Bon reflet de la CV sécrétions génitales/lait maternel Doit être indétectable au 3ème trimestre Rupture prématurée des membranes Autres : Etat immunitaire de la mère (CD4) Statut nutritionnel mère Paludisme (indirectement : FDR prématurité, PPDN) Gestes invasifs ou traumatisants en cours de grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manœuvres externes, amnioscopie) Accouchement prématuré IST, chorio-amniotite, fièvre pendant le travail Pas d’incidence : épisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale

  13. Les 4 temps de la PTME (I) avant la contamination après la contamination En France, TME : 15-35% ~1% Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  14. Les 4 temps de la PTME (II) • Conseil et dépistage du VIH, planning familial • ARV et supplémentation nutritionnelle • En salle de naissance • ARV et alimentation du nourrisson

  15. Dépistage insuffisant (I) Pourcentage des femmes enceintes testées pour le VIH, de 2005 à 2009 Inde=21%, Nigéria=3% Afrique du Sud>95%... Source : OMS, UNICEF, 2010

  16. Dépistage insuffisant (II)Etude au Botswana Méthodes :femmes VIH - en début de grossesse 400 femmes re-testées au moment de l'accouchement 244 femmes re-testées à l'occasion de la vaccination de leur enfant âgé de 9 à 15 mois Résultats Accouchement : 5/400 femmes VIH+ (1,3%) Vaccination enfant : 7/244 femmes VIH+ (2,9%) Conclusion Près de la moitié de la TME (43%) résulterait de contaminations per-gravidiques ou post-partum ! Modification d’algorithme ? Tester 2 fois les femmes? Tester les maris pour dépister les femmes à risques? 118 Lu L, CROI 2009, Abs. 91 Lu L, CROI 2009, Abs. 91

  17. Dépistage et planning familial (III) • Dépistage : • But : dépister la primo-infection ! • PInf pdt grossesse ou allaitement : >90% transmission • Accès au dépistage : 2 options • « opt in » : volontaire • « opt out » : systématique, sauf refus exprimé • Dépistage en salle de naissance : test rapide • Planning familial : planifier grossesse quand statut immunologique satisfaisant

  18. Les 4 temps de la PTME (III) • Conseil et dépistage du VIH, planning familial • ARV et supplémentation nutritionnelle • En salle de naissance • ARV et alimentation du nourrisson

  19. Traitement ARV : principes • Quand le débuter? • Évaluer le statut immunitaire de la femme • Evaluation du risque • Ttt prophylactique?+/- Ttt pour elle-même? • Quels ARV? • ARV et allaitement • Recommandations OMS 2009

  20. ARV : Quand débuter ? (II)évaluer le statut immunitaire • Traitement plus précoce (Recom 2009): • Si CD4<350/mm³ (en France CD4< 500/mm³) • Traitement à débuter dès que possible • Indication traitement à vie ! • Si CD4>350/mm³ (en France CD4> 500/mm³) • Traitement dès 14 SA • Ne pas oublier le cotrimoxazole ! • Recommandations OMS : T4<200 ou 15% • Diminution :chorioamniotites, prématurité, mortalité néonatale Walter J et al, CROI 2006 • Intérêt sur la prévention anti-palustre Thera et al, 2005

  21. Les 4 temps de la PTME (IV) • Conseil et dépistage du VIH, planning familial • ARV et supplémentation nutritionnelle • En salle de naissance • ARV et alimentation du nourrisson

  22. PTME : per-partum • Dépistage si non fait ! • Test rapide en salle d’accouchement • Si +, perfusion AZT + NVP du (poursuivre ARV 15 jours) • AZT IV dose de charge puis entretien jusqu’à clampage cordon • Césarienne par « experts » • Si CV > 400 copies/mL à 36 SA ou si < 1 mois de ttt ARV • À 38 SA, avant travail (contractions=échanges sang) • Intérêt sur réduction TME : ssi pas prophylaxie avant accouchement Read, J.S. Cochrane Database Syst Rev, 2005 (4) • Accouchement « propre » • Éviter les TV, désinfection filière vaginale • Laver l’enfant dans désinfectant • Pas d’aspiration gastrique systématique • Disponibilité des ARV en salle de naissance

  23. Les 4 temps de la PTME (V) • Conseil et dépistage du VIH, planning familial • ARV et supplémentation nutritionnelle • En salle de naissance • ARV et alimentation du nourrisson

  24. Allaitement maternel (I) • Contre-indiqué si autre solution • Risque contamination : • ↑ TME de 14 à 24% FDR : CV, stade avancé, patho mammaire, PInf, allaitement prolongé • 0,8 à 1,2% / mois • 75% dans les 6 premiers mois Nduati, R, JAMA, 2000; 284:956-7 / Métanalalyse, JID 2004; 189 : 2154-66 • Afrique : durée médiane de l’allaitement : 21 mois

  25. Allaitement maternel (II)Allaitement artificiel : supprime la TME mais ... • Stigmatisant dans certaines situations • Problème économique • Risque d’apports insuffisants : étude au Zimbabwe : • enfants recevant lait maternel : 87% des apports recommandés • enfants non allaités < 50% des apports Lunney, KM, J Nut, 2008 ;138:351-7 • Hygiène de la préparation • Augmente le risque de diarrhées • Pas de facteur protecteur de l’allaitement maternel

  26. Allaitement maternel (III) 62% 53% 48% Causes principales de décès : diarrhées et pneumonies Thior et al, JAMA 2006; 296:794-805

  27. Allaitement maternel (IV) et Allaitement artificiel critères AFASS OMS 2006 • « Acceptable » • Acceptable dans cette culture ou société • « Feasible » • Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour • « Affordable » • La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation • « Sustainable »  • Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant • « Safe » • La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions

  28. Allaitement maternel (V) • EXCLUSIF • Protéines animales : réaction inflammatoire du grêle • Difficile en pratique : • seules 10% des femmes à 3 mois Becquet, JAIDS, 2005; 40:600-8 • en Afrique subsaharienne : chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois Allaitement mixte => transmission x 2

  29. Allaitement maternel (VI)allaitement protégé : concept • Prophylaxie antirétrovirale chez la mère • poursuivie jusqu’à fin de l’allaitement maternel = allaitement protégé • Prophylaxie chez l’enfant durant l’allaitement maternel = traitement post-exposition • Combinaisons des deux

  30. Allaitement maternel (VII)allaitement protégé : les études 25 22 20 15 13 12 Taux de transmission 9,3 10 6,5 4,7 5 5 1,6 0 NVPdu Aucun scZDV + 3TC ScZDV + NVPdu Monothérapie ZDV Mitra (ZDV/3TC/NVP) Amata (d4T/3TC/NVP ou ZDV/3TC/EFV) sc (ZDV + 3TC) + NVPdu sc = short course (7 jours) Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein (1995-2004) % Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202

  31. Allaitement maternel (VIII)Etude au Rwanda : Amata • Cohorte prospective, n=500 • trithérapie au 3e trimestre de grossesse puis choix : • Allaitement maternel protégé • Allaitement artificiel • Rq: HAART systématique chez mère < 350 CD4 ou stade 4 • TME VIH liée à allaitement maternel à M9 = 0,5% • Mortalité à M9 : • 3,3% Allaitement maternel • 5,7% Allaitement artificiel (p=0,02) Peltier, A, AIDS 2009

  32. ARV pour l’enfant : PEP (I) prophylaxie post exposition bras 1 : groupe contôle (N=668) NVP Mère AZT/3TC bras 2 : traitement ARV chez la mère (N=851) Naissance 1 semaine 6 mois Étude BAN NVPdu Enfant AZT/3TC/LPV-r Mère Tous les bras : Allaitement maternel Enfant AZT/3TC X 1 sem AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC X 1 sem AZT/3TC X 1 sem Mère AZT/3TC X 1 sem Enfant NVP 2 637 HIV+ Femmes à l’accouchement (CD4 < 250, Hb >7g/dL) = Allaitement protégé NVPdu AZT/3TC X 1 sem NVPdu bras 3 : NVP chez l’enfant (N=848) = Prophylaxie post-exposition NVPdu AZT/3TC X 1 sem Chasela C, IAS, Afrique du Sud, 2009, Abst. WE LB C 103

  33. ARV pour l’enfant : PEP (II) Probabilité d’infection 8% Groupe contrôle vs traitement ARV maternel: p= 0,003 Groupe contrôle vs NVP chez l’enfant : p <0,0001 Traitement ARV maternel vsNVP chez l’enfant : p= 0,12 6.4% 6% Control 4% 3.0% traitement ARV maternel 2% 1.8% NVP chez l’enfant 0 1 4 8 12 16 20 24 28 Age (semaines)

  34. Supplémentation nutritionnelle • Malnutrition et transmission mère-enfant • Malnutrition maternelle • Perte de poids : risque doublé de TME Villamor, E. J Acquir Immune Defic Syndr, 2005. 38(5) • Carence vitaminique, anémie Mehta, S. Am J Clin Nutr, 2008. 87(6) • Petit Poids de Naissance (< 2500g) • TME : 1,9 fois plus de risque Fawzi, W, and al. Aids, 2001. 15(9) • Supplémentation • Intérêt controversé de la supplémentation protéino-énergétique • Micronutriments : • Vit B, E : moins de décès dus à IO, augmentation poids naissance, ralentissement progression maladie … • Vitamine A : augmentation poids de naissance Shah, PS and al. Cmaj, 2009. 180(12), Wiysonge, CS, and al. Cochrane Database Syst Rev, 2005(4)

  35. Comment et quand sevrer ? • Recommandations OMS 2006 • Précoce : à 6 mois • Court sur 3 jours = traumatisant • Toujours problématique : • RR transmission = 2 • ↑ Risque mortalité chez non contaminés • Nouvelles recommandations 2009 : • Allaitement ≥ 1an • Sevrage sur 1 mois • Arrêt des ARV 1 semaine après la fin de l’allaitement • Alimentation de remplacement adaptée • < 6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur • > 6 mois lait de vache, lait pour NRS

  36. Nouvelles recommandations 2009 OMS 8

  37. Nouvelles recommandations OMS (III)Si indication pour la santé de la mère Principes : - Débuter les ARV quel que soit l’âge gestationnel - Continuer pendant la grossesse, l’accouchement et après - Indications :

  38. Nouvelles recommandations OMS (IV)Si indication pour la santé de la mère En France : rapport Yéni AZT+3TC+LPV/r En France : AZT 6 semaines

  39. Nouvelles recommandations OMS (V)Femmes non en indication de traitement • Principes : • stratégie efficace de prophylaxie par ARV efficace • débutée dès la 14ème semaine de grossesse ou dès que possible si après 2ème trimestre • 2 options de traitement • En France, Yéni 2010 : • AZT+3TC+LPV/r dès 26 SA (voire 14 SA) • Enfant : AZT 6 semaines ou NVPdu + AZT+3TC si femme vue tardivement

  40. Renforcement de la prophylaxie néonatale(Rapport Yéni 2010) • Si prise en charge tardive : • Pendant 3ème T et/ou si la CVmaternelle reste élevée (CV> 1 000 copies/mL) à l’accouchement • À l’accouchement • Si FDR concernant les conditions d’accouchement • rupture prolongée de la poche des eaux, chorio-amniotite, hémorragie, blessure du nouveau-né durant l’extraction • 3 schémas débutés dans les 48-72h, pdt 4 semaines de trithérapie ARV pour l’enfant : • AZT + 3TC + LPV/r • AZT+ 3TC+ NVP en dose unique (à la naissance) • AZT + 3TC + NVP en une prise quotidienne pendant 15 jours

  41. Problèmes liés à la PTME • ARV et conséquences fœtales : • Pas de prématurité, pas de malformation fœtale Méta analyse, Kourthis AP, AIDS 2007 : 21 ; 607-15 • Atteinte neurologique? Cytopathies mitochondriales 12 / 2644 enfants VIH - exposés aux ARV dans cohorte française ANRS CO1 EPF Williams P et al., Conférence Mexico, 2009, abst. MOAB0102 • Hypotrophie? Ekouevi DK, AIDS 2008 : 22;1815-20 • PTME et émergence des résistances : problème de la NVP • Pour la femme : • 25% mutations à 6-8 sem, 8% à 6 mois • grossesse suivante : TME=11,1% vs 4,2% à 6 sem de vie • traitement ultérieur : échec virologique = 40% si dans les 6 mois post-PTME • Pour l’enfant : • + mutations, + d’échec virologique Eshleman, SH, JAIDS, 2004 / Wind-Rotolo, M, JID, 2009 / Martinson NA, AIDS 2009 / Lockman, S, NEJM, 2007

  42. L’enfant séropositif

  43. Le VIH chez l’enfant (I)Spécificités • Primo-infection différente / adulte : • charge virale ARN + élevée dans les premiers mois de vie Rouet, Pediatrics, 2003 • Réponse au traitement antirétroviral ? • Contrôle virologique globalement moins bon chez les enfants • Quels sont les déterminants de cette variabilité ? • Stock viral ? • Observance ? • Pharmacocinétique ? • Pharmacocinétique : données rares <3 ans

  44. Le VIH chez l’enfant (II) • Formes graves : • acquise pendant la grossesse/accouchement • Potentiel évolutif + rapide que l’adulte : 50% de décès à 2 ans • Diagnostic urgent car traitement urgent : • dès 4-6 sem chez enfant né de mère VIH+ • dès signes cliniques si sérologie mère inconnue • remontée CD4 dépend taux à la mise sous traitement Essai PACTG 219

  45. Diagnostic de l’enfant (I) • Avant 18 mois, impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie • persistance des anticorps maternels • disparition Ac : 10-18 mois (50% ont perdu à 10 mois) • Mise en évidence + précoce du virus par : • PCR à 4-6 sem (ARN (v libre) ou ADN (v intracellulaire)) • Par immunologie (Up24ag) • Sang total ou Papier Buvard (DBS:Dried Blood Spot) • Confirmation par sérologie à 18 mois

  46. Diagnostic de l’enfant (II) • En l’absence de PCR, avant 18 mois (OMS 2006) : • confirmation de l’exposition au VIH par sa sérologie positive et • existence clinique d’un symptôme définissant le sida • pneumocystose pulmonaire, méningite à cryptocoque, cachexie, Kaposi ou TB extra pulm… : stade IV OMS ou • existence de2 ou + des symptômes suivants : • candidose buccale • pneumonie sévère • infection sévère Étude au Rwanda : Se=77% et Spé=53% (Peletier A, Casablanca 2010) ! Facteurs confondants : malnutrition et tuberculose pulmonaire = CONSIDERER QUE VIH+

  47. Principes de la prise en charge • Avant le diagnostic d’infection • Cotrimoxazole : • début à l’âge de 6 semaines • poursuivi si contaminé, arrêté sinon (confirmation sérologique) • éviter vaccination / BCG : étude argentine chez 487 enfants infectés • 5,3 % de complications localisées et 0,8 % de complications disséminées vs < 0,04 % et < 0,0002 % pour la population générale Uriarte V et al., Conférence Mexico 2009, abstr MOAB0302 • Si enfant infecté : • Débuter le plus rapidement possible le traitement ARV • Revue de la littérature (en Afrique) : • CD4 chez enfants à l’initiation du traitement : 6 % à 15 % • CD4 < 10 % dans 53 % des cas Sutdiffe CG et al., Lancet Infect Dis, 2008, 8, 447-89 • Essai CHER Violari A, NEJM, 2008; 359:2233-44

  48. Bras 2 N=125 Bras 1 N=125 Bras 3 N=125 Traitement court Traitement long Traitement différé Jusqu’à 1 an Jusqu’à 2 ans Essai CHER n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem et CD4 % > 25% Traitement débuté dès le diagnostic Dès que CD4% < 20% (< 25% en août 2006) ou évènement clinique SUIVI pour un minimum de 3,5 ans 25/09/2014 Atelier PTME Bujumbura 48

  49. Essai CHERViolari A, NEJM, 2008; 359:2233-44 Résultats après une médiane de suivi de 40 semaines : • Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75% (p= 0,0002) • Ttt systématique des enfants < 12 mois : • réduit morbidité et mortalité comparativement à la clinique ou aux CD4 25/09/2014 Atelier PTME Bujumbura 49

  50. Les recommandations OMS (I) OMS, 10-11 avril 2008 • Principes : • mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce à l’âge de 4 à 6 semaines chez les enfants exposés au VIH • chez tous les enfants < 12 mois dont l’infection à VIH est confirmée, débuter un traitement ARV systématique quel que soit le stade clinique ou immunologique

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