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Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA

Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA. P r Xavier Girerd Pôle Endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6. Nantes, 4 décembre 2010.

Samuel
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Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA

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Presentation Transcript

  1. Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA Pr Xavier Girerd Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6 Nantes, 4 décembre 2010

  2. Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d’une HTA permanente par la réalisation d’une automesure Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 1 X Girerd 2010

  3. L’incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l’âge PAMELA study HTA blouse blanche HTA masquée age J Hypertens 2005;23:513

  4. Pour le dépistage de l’HTA Au cours d’une consultation médicale Pression au bras, après 5 minutes de repos Favoriser l’usage d’un appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic d’HTA En ambulatoire Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours Pression au bras en MAPA sur 24 heures Pour le suivi de l’hypertendu traité Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage) En ambulatoire en cas d’effet blouse blanche Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel

  5. Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 2 X Girerd 2010

  6. Décision de traitement

  7. Le bilan biologique initial chez l’hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 3 X Girerd 2010

  8. HTA non contrôlée Recherche d’une cause Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en 2006 X Girerd Presse Med 2009

  9. Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 4 X Girerd 2010

  10. Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités 62% des ordonnances avec 1 seul médicament 25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension SurveyAnalyse pour 1169 hypertendus traités

  11. Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, 2002-2007 *p<0.0001; ARA2 vs. Autres * Girerd et col. ESH 2009

  12. Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 5 X Girerd 2010

  13. Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques AA2, IEC HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans

  14. Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

  15. Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

  16. Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après quatre semaines d’une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 6 X Girerd 2010

  17. L’association est plus efficace que la substitution Lancet 1999;353:2008

  18. Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnelEtude Nationale Nutrition Santé 2006-2007 52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie

  19. Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétiquethiazidique ou à un inhibiteur calcique Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 7 X Girerd 2010

  20. Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants pour la prévention des AVC. BMJ 2009;338;b1665;

  21. Le choix d’une bithérapie en 2010 Selon l’ESH ARA2 IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique J Hypertension 2009; Nov

  22. Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l’observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l’HTA Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 8 X Girerd 2010

  23. Associations d’antihypertenseurs en combinaison fixedisponibles en France depuis 1995 IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU Dates de lancement 1995 1998 1999 2007 2010

  24. L’observance des traitements est meilleure avec une association d’antihypertenseur en monoprise qu’avec une association libre

  25. Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 9 X Girerd 2010

  26. Système rénine angiotensine aldostérone et agents pharmacologiques Angiotensinogène IDR Rénine ㊉ Angiotensine I Boucle de rétro-contrôle IEC Enzyme de conversion Angiotensine II AA2 Récepteur AT Récepteur AT Récepteur AT2 Récepteur AT 1 AntiAldo Récepteur Aldo Aldostérone

  27. Durée d’action des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise Trandolapril (100%) Fosinopril (64%) Ramipril (50%) Enalapril (40%) Benazepril (40%) Perindopril (35%) Lisinopril (30%) Quinapril (10%) Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43

  28. Efficacité antihypertensive de l’olmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h |-*-| |-**-| J Hypertens. 2010;28:2342-50

  29. Efficacité antihypertensive de l’irbesartan et de l’aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

  30. Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

  31. Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR

  32. Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA +++ : Très favorable

  33. Au-delà de la bithérapie, l’association des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 10 X Girerd 2010

  34. Optimiser la trithérapie « La triade de la réussite » ARA2 IDR IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique ESH 2009

  35. Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone Hypertension non contrôlée par Trithérapie Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335

  36. Optimiser la quadrithérapie « Au-delà de la triade, le double blocage  » Bêta- Bloquant ARA2 IDR IEC Centraux Spironolactone 25 mg Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique alpha- Bloquant

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