PREVAC B: élaboration d'un logiciel expert d'aide à la décision dans la prévention de l'hépatite B

1. PREVAC B: élaboration d'un logiciel expert d'aide à la décision dans la prévention de l'hépatite B AUBERT Jean-Pierre, DI PUMPO Alexandrine, GERVAIS Anne, SANTANA Pascale, MAJERHOLC Catherine, MARCELLIN Patrick. 2ème congrès de la médecine générale, Lyon, 12-14 Juin 2008 GERVIH Groupe d’études et de recherches Ville-Hôpital

2. Position du problème La réalisation de l’étude PREVAC B a imposé la réalisation d’un logiciel expert d’aide à la décision. Obligation pour le professionnel: 54 situations sérologiques différentes (théoriques car elles ne sont pas toutes possibles): le logiciel aide le MG à s’y retrouver Obligation pour l’étude: Nécessité d’un contrôle strict des informations entrées pour une gestion optimale du recueil de données, avec des moyens financiers très réduits

3. Que savons nous de L’INVESTIGATEUR? • L’investigateur • Est un médecin exerçant en ville ou en consultation hospitalière • Totalement surchargé de travail • Non motivé par l’argent, mais estimant que la reconnaissance financière est légitime (donc si budget étroit privilégier rémunération investigateurs) • Intéressé par la recherche et l’évaluation • Qui n’a pas le temps d’aller à une réunion de présentation d’essai • Qui veut avoir TOUT sous la main • Qui va oublier l’essai très vite s’il n’inclut pas dès l’acceptation du projet • Qui se lassera du projet au premier accident technique • Qui est incapable de se rappeler un code d’accès (même son nom et son prénom)

4. Les principes de base • Très peu de moyens, donc économies++ • Monitorage entièrement automatisé • Pas de réunion d’investigateurs: le logiciel doit à chaque étape être totalement clair • Recueil d’information réduit au strict minimum • Aucune donnée non traitée • Aucune information redondante

5. La question de l’accès et de la confidentialité • Pas de code d’accès à l’interface • Donc l’interface ne peut être accessible depuis le site du réseau (sinon des rigolos y entrent et créent des faux dossiers) • Seule solution • L’investigateur range l’adresse de l’interface d’étude dans ses favoris (ou signets) et l’y retrouve • L’adresse est personnelle mais non verrouillée • http://www.reseau-paris-nord.com/prevacb/prevacb.accueil.php?numero_investigateur=58

6. premier problème: inclure le premier patient Si l’investigateur inclut un patient, c’est gagné, il en inclut 10. S’il n’inclut pas au cours de la première semaine, il oublie l’étude et n’inclut pas Donc seule solution: UN MAIL PAR SEMAINE jusqu’à inclusion du premier patient Dans chaque mail, rappel de l’étude et demander de mettre l’adresse de l’étude dans les favoris Au bout d’un mois: appel téléphonique en consultation pour l’aider à mettre l’adresse dans les favoris. Nécessaire pour 20% des investigateurs Donc torturer un thésard pour cela.

7. Gestion logique • Trois marqueurs sont disponibles • Ag HBs, AC anti HBs, et AC anti HBc • Le logiciel recueille les données dans le dossier • Pour chaque marqueur ont peut avoir Positif (P), Négatif (N) ou indéterminé (O) • Le logiciel recueille également le délai écoulé depuis les résultats • Cela aboutit à deux valeurs possibles: sup (A) ou inf à un an (R) • Nombre de situations possibles: 3*3*3*2=54 • La stratégie NOPR veut dire: • agHBs nég, anti HBs indéterminé, anti HBc positif, sérologie de moins d’un an

8. Gestion logique • L’objectif du logiciel est d’aboutir à une situation classifiable en une des trois catégories suivantes: patient indemne, patient protégé, patient porteur • Lorsque la sérologie est complète on arrive le plus souvent sur une de ces trois situations finales • Par exemple • NNNR est un patient indemne • NPPA est un patient protégé • PNPR est un patient porteur • Il est très important pour la suite de comprendre que les données correspondent à la DERNIERE sérologie disponible trouvée dans le dossier

9. Gestion logique • … mais des problèmes se posent • Soit lorsque la sérologie est ancienne: • NNNA était un patient indemne il y a plus d’un an: ne s’est il pas contaminé entre temps? • lorsque la sérologie est incomplète • ONPR a rencontré le virus. Mais en est-il ou non porteur?

10. Gestion logique • … enfin, si le médecin est compétent, il a peut-être DEJA réagi à la sérologie présente dans le dossier: • NNNR est un patient qui doit être vacciné… sauf que le médecin a peut-être déjà réalisé cette vaccination entre temps. • Le conseil donné par le logiciel doit donc être: • Depuis la dernière sérologie, pas de vaccin: faire la première injection • Depuis la dernière sérologie, vaccin complet: patient protégé • Depuis la dernière sérologie, 1 injection faite il y a moins de six mois: faire la seconde • Depuis la dernière sérologie, 2 injection faites à moins de six mois d’intervalle: réaliser la troisième à six mois de la deuxième • Depuis la dernière sérologie, 1 injection faite il y a plus de six mois: reprendre à la première • Depuis la dernière sérologie, 2 injections faites à plus de six mois d’intervalle: considérer la deuxième comme une première • On voit la complexité du problème…. Ce n’est que difficile, pas impossible. Ca ne coûte que du temps d’analyste-programmeur

11. La difficile question de l’anti Hbc isolé Position du problème • Un patient est porteur d’une des deux sérologies suivantes • Ag Hbs neg, AC anti HBs neg, AC anti HBc pos • Ag Hbs neg, AC anti HBs non renseigné, AC anti HBc pos Nature du problème • Les recommandations internationales sont dissensuelles • Notamment sur la question de l’opportunité d’une injection vaccinale isolée dans le cas 1, voire dans le cas 2 par extension Solution du problème • Etude pragmatique: observation de ce que font les docteurs dans la vraie vie • Le choix leur a été laissé • Cas 1 : injection unique ou considérer le patient comme protégé • Cas 2: compléter la sérologie ou injection unique ou considérer le patient comme protégé

12. Gestion logique Au sortir de la saisie sérologique, les données obtenues Sont classifiées non en trois, mais en sept classes

13. Gestion logique • Chacune des sept classes obtenues fait l’objet d’un traitement logique complémentaire, parfois à plusieurs étages: • La stratégie I (patient indemne possible) est solutionnée par une information complémentaire, concernant l’existence ou non d’une vaccination depuis la sérologie : • Si vaccin non entrepris et délai >1 an : stratégie patient indéterminé M • Si vaccin non entrepris et délai<1 an : stratégie patient indemne certaine IC • Si vaccination incomplète: stratégie patient indéterminé M • Si vaccination en cours: stratégie proposition poursuite vaccination PV • Si vaccination complète: stratégie patient protégé P • La stratégie M (stratégie patient indéterminé) débouche sur : • Nouveau contrôle sérologique complet • Accompagnement dans le contrôle sérologique • La stratégie P (stratégie patient protégé) débouche sur : • Fin étude, remise du document PATIENT PROTEGE

14. Juste pour rire

15. Le suivi individualisé • Le suivi individualisé est le monitorage automatique. Il comporte: • L’envoi de mails automatiques • Rappel de nécessité d’inclure pour les investigateurs n’ayant pas inclus • Confirmation de chaque inclusion • Confirmation de chaque fin d’étude • Bilan personnalisé hebdomadaire avec description du statut actuel de chaque patient

16. Quelques écrans

23. Conclusion • On a bien sué à réfléchir à la structure du logiciel • on a bien sué à écrire le logiciel • Mais on n’a pas sué à recueillir les données • Et le logiciel est exploitable à l’avenir (projet de santé publique?) • Le jeu en valait la chandelle

24. Merci de votre attention…