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Protection cérébrale

Protection cérébrale. Lésion primaire. protection II. protection I. Protection cérébrale: concepts. Pré synaptique. Post synaptique. Ca++. NMDA. GLU. AMPA. GLU. Glutamine. GLU. Protéine G. métabotropique. GLU. Astrocyte. Agression cérébrale et reperfusion. Ca++ intracellulaire.

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Protection cérébrale

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Presentation Transcript

  1. Protection cérébrale

  2. Lésionprimaire protection II protection I Protection cérébrale: concepts

  3. Pré synaptique Post synaptique Ca++ NMDA GLU AMPA GLU Glutamine GLU Protéine G métabotropique GLU Astrocyte

  4. Agression cérébrale et reperfusion Ca++ intracellulaire Radicaux instables Oxygène Radicaux libres Aggravation des lésions

  5. Ischémie globale Zones critiques: Hippocampe, noyaux gris centraux, cortex profond Ischémie focale Zone de pénombre Conséquences: - modèles expérimentaux différents - thérapeutiques différentes

  6. Mort cellulaire aiguë: nécrose ischémique Ischémie Mort cellulaire programmée ou retardée: apoptose • 24 – 48 h • Modifications histologiques différentes • Synthèse de nouvelles protéines

  7. Réduire l’activité métabolique cérébrale (anesthésiques, hypothermie) Réduire les flux ioniques transmembranaires Blocage des canaux sodiques (lidocaïne, riluzole) Blocage des canaux calciques (nimodipine) Action sur les acides aminés excitateurs Réduire leur libération Bloquer leurs effets (antagoniste du récepteur NMDA) Capture des radicaux libres Méthylprednisolone tirilazad Cibles de la protection cérébrale

  8. Actifs dans l’ischémie focale Mécanisme: baisse de la CMRO2 avec maintien du couplage de débit Nécessité d’une activité électrique EEG Effet plafond lorsque l’EEG est nul Abaissent la PIC Autres effets: Réduisent l’entrée du calcium dans la cellule Inhibent la formation de radicaux libres Protection cérébrale: barbituriques Etudes expérimentales

  9. Protection cérébrale: barbituriques Etudes cliniques • Administration systématique: ne modifie pas la survie du traumatisé crânien (Ward 1985) • R.P.C. 1999: réservés à l’échec du traitement conventionnel • Pas d’effet protecteur après arrêt cardiaque • Nussmeier 1986: effet « protecteur » au cours de la CEC

  10. Protection cérébrale: kétamine • Classiquement contre-indiquée au cours du traumatisme crânien (risque d’HIC) • Expérimentalement: effet anti-NMDA • Clinique: données récentes

  11. PIC 8 patients, traumatisme crânien grave, sous propofol. Kétamine IV:1,5 - 3 - 5 mg/kg à 6h d’intervalle Pas de variation DTC, SjO2 Albanèse 1997

  12. Nimodipine: prévention du vasopasme dans l’hémorragie méningée Pas d’effet vasodilatateur Pas d’effet après arrêt cardiaque 1994: étude multicentrique européenne négative Protection cérébrale: nimodipine (1)

  13. Protection cérébrale: nimodipine (2) • 138 patients avec traumatisme crânien grave et HSA traumatique • Traitement débuté dans les 12 heures • Nimodipine (ou placebo) 3 semaines Evolution défavorable P=0,02 Harders 1996

  14. Famille des lazaroïdes (fonction 21 amino stéroïdes) Inhibiteur de la peroxydation lipidique: protège les lipides membranaires des effets des radicaux libres Protection cérébrale: tirilazad (1)

  15. Protection cérébrale: tirilazad (2) 1120 patients avec TC (dont 957 graves) Tirilazad 10 mg/kg IV pendant 5 jours Si hémorragie méningée Evolution à 6 mois Décès P = 0,02 NS Marshall 1998

  16. EPO présente dans le cerveau ainsi que son récepteur Action: Facteur de croissance Anti-apoptotique Anti inflammatoire ≠ érythropoïèse Protection cérébrale: érythropoïétine (EPO)

  17. 40 patients avec AVC sylvien (8premières h) Dose: 33000 U/j pdt 3 j Randomisé contre PCB Résultats: Amélioration fonctionnelle à J30 Tendance à réduction de la taille de l’infarctus Protection cérébrale: érythropoïétine (EPO) Ehrenreich H, Mol Med, 2002

  18. 20 patients avec ACR récupéré EPO 40 000 UI puis toutes les 12h/48h Résultats: 55% survie à J30, avec peu ou pas de séquelles Pas de complication Etude multicentrique en cours Protection cérébrale: érythropoïétine (EPO) Cariou A, SRLF 2005

  19. CMR varie avec t° : 5-6% par °C EEG plat à 20°C t° en dessous de 20°C CMR ° barbituriques hypothèse classique : t° agit par dépression métabolique Hypothermie : mode d'action

  20. Hypothermie 30-35 ° protectrice chez le rat (Ridenour 1992) et le chien (Weinrauch 1992) Efficace avant l'agression et précocement après Efficace pour ischémie globale et focale, et après traumatisme cranien (Clifton 1991) Hyperthermie délétère : t° cérébrale à 39° diminue la survie Hypothermie : mode d'actionRésultats expérimentaux

  21. Dépression métabolique : insuffisant libération d'acides aminés excitateurs formation de radicaux libres Modifications des réactions enzymatiques (NO synthase, phospholipase, ...) Hypothermie : mécanismes d'action

  22. Clifton 1993 : 46 traumatisés craniens hypothermie 32-33 ° / controle maintien 48h GOS à 3 mois meilleur après hypothermie Shiozaki 1993: 33 traumatisés craniens / PIC incontrolable hypothermie 34 ° / controle hypothermie : PIC, DSC, survie (50 vs 15%) Hypothermie : clinique

  23. 1 : décès 2 : état végétatif 3 : handicap sévère (dépendant) 4 : handicap léger (autonome) 5 : bonne évolution (reprise du travail) Glasgow Outcome Scale

  24. 40 premiers patients mesure de température intra cérébrale (thermistance sur DE) comparée à température rectale résultats : 4000 couples de mesures 95% des cas : différence < 0,5°C Marion 1997 : site de mesure de t°

  25. pression de perfusion maintenue à 70 mmHg soustraction de LCR mannitol systématique ( 25-50 g /6-8h) si échec (PIC > 20 mmHg) : barbituriques si échec : vasopresseurs Marion 1997 : traitement de base

  26. Marion 1997 : patients hypother mie (n=22) controle (n=26) Age 31±12 35±15 Sexe (M/F) 36/4 33/9 Glasgow 3-4 18 16 5-7 22 26 Chirurgie 13(32) 20(48)

  27. Marion 1997 : résultats I GOS à 12 mois: tous patients hypothermie (n=39) controle (n=42) 1 9(23) 10(24) 2 3(8) 8(19) 3 3(8) 8(19) 4 9(23) 5(12) 5 15(38) 11(26) 62% bons résultats 38%

  28. Marion 1997 : résultats II GOS à 12 mois: patients glasgow 5-7 hypother mie (n=22) controle (n=26) 1 2(9) 6(23) 2 1(5) 4(15) 3 3(14) 6(23) 4 5(23) 2(8) 5 11(50) 8(31) 73% bons résultats(p=0.04) 39% • Après ajustement sur TDM : NS

  29. Une hypothermie à 33°C, appliquée tôt, pendant 24h, améliore l'évolution des TC dont le score de Glasgow initial est entre 5 et7, à 3 et 6mois. Les résultats suggèrent une amélioration à 12 mois. Marion 1997 : conclusions

  30. effets cardiaques baisse contractilité myocardique troubles du rythme effets sur la coagulation allongement TQ, TCA thrombopathie risque infectieux Hypothermie : effets délétères

  31. Sédation = morphine/norcuron pression de perfusion maintenue à 70 mmHg soustraction de LCR, hyperventilation modérée (PaCO2 > 30 mmHg) mannitol systématique ( 25-50 g /6-8h) jusqu ’à 315 mOsm/kg si échec (PIC > 20 mmHg) : barbituriques si échec : vasopresseurs Clifton 2001 : traitement de base

  32. Patients avec TCG et GCS entre 3 et8 (sauf pupilles aréctives) Exclusions: traumatismes ouverts autres lésions à risque vital PAS < 90 mmHg hémorragie Clifton 2001 : inclusion

  33. Objectif : 33°C dans un délai < 8h après le TC Mesure t°: thermistance sur sonde urinaire Technique: glaçage externe, lavage gastrique à l ’eau glacée, circuit du ventilateur à t° ambiante durée : 48h réchauffement < 0.5°C/2h Clifton 2001 : protocole hypothermie

  34. Clifton 2001 : patients hypother mie (n=199) controle (n=193) Age 31±12 32±13 Glasgow 3-4 50 38 5-7 142 145 Chirurgie 68(34) 69(36) Délai TC-33°C 8.4±3.0

  35. Clifton 2001 : résultats I GOS à 6 mois: tous patients (n=368) hypothermie (n=190) controle (n=178) 1 53(28) 48(27) 2 3 55 54 57% mauvais résultats 57%

  36. Clifton 2001 : résultats II GOS à 6 mois: patients GCS 5-8 (n=281) hypothermie (n=190) controle (n=178) 1 30(21) 32(23) 2 3 39 43 49% mauvais résultats 53%

  37. GCS 5-7, groupe normothermie: dans l ’étude 1997: 66% de mauvais résultats (réchauffement actif) 2001: 52% de mauvais résultats (réchauffement passif) Csq: ne pas réchauffer activement les patients hypothermiques Clifton 2001 : résultats III

  38. 1001 patients avec HSA anévrysmale, clipping chirurgical Per –op: Normothermie: 36°5C Hypothermie: 33°C (refroidissement de surface: air froid pulsé) Anesthésie: thiopental ou étomidate, rémi ou suf, N2O ou air, iso ou des Réchauffement après mise en place du dernier clip Hypothermie et neuro anesthésie Todd M, NEJM 2005

  39. Todd M, NEJM 2005

  40. Essai randomisé Multicentrique Inclusion: ACR voie publique en FV, récupérés Hypothermie et arrêt cardiaque: étude australienne *Bernard et al. New England Journal of Medicine, 2002. 346: 557.

  41. Hypothermie et arrêt cardiaque: étude australienne *Bernard et al. New England Journal of Medicine, 2002. 346: 557.

  42. Refroidissement: 330C par blocs glacés placés autour de la tête, du cou, tronc, membres pendant 12h puis réchauffement actif Normothermie: 370CTempérature monitorés via Swan ou sonde thermique vésicale Hypothermie et arrêt cardiaque: étude australienne *Bernard et al. New England Journal of Medicine, 2002. 346: 557.

  43. Hypothermie et arrêt cardiaque: étude australienne • Age & délai ACR- ROSC modifie l’évolution • Après ajustement sur ces facteurs, OR augmente à 5.25 (95% CI 1.47-18.76, p=0.011) pour GOS 4-5 *Bernard et al. New England Journal of Medicine, 2002. 346: 557.

  44. Limitations: Les cliniciens ne sont pas “aveugles “ sur le traitement alloué Randomisation discutable (jour pair/ jour impair) Pas de suivi à long terme Hypothermie et arrêt cardiaque: étude australienne *Bernard et al. New England Journal of Medicine, 2002. 346: 557.

  45. Essai randomisé, 9 centres dans 5 pays d’Europe Inclusion: ACR voie publique avec FV, age 18-75 , 5-15 mins entre ACR et début réanimation, < 60 mins entre ACR et ROSC Hypothermie et arrêt cardiaque: étude européenne *The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. NEJM, 2002. 346: 549.

  46. Hypothermie et arrêt cardiaque: étude européenne *The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. NEJM, 2002. 346: 549.

  47. Refroidissement: 320C-340C par air froid pulsé X 24 hrs La température cible doit être atteinte en 4 h; sinon, glaçage externe Temperature monitorée via sonde thermique vésicale Hypothermie et arrêt cardiaque: étude européenne *The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. NEJM, 2002. 346: 549.

  48. Hypothermie et arrêt cardiaque: étude européenne *The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. NEJM, 2002. 346: 549.

  49. Durée médiane entre ROSC & début du refroidissement : 105 min Durée médiane entre ROSC & temperature cible : 8 hr 19 pts n’ont jamais atteint la température cible Nécessité de glace externe : 70% des pts Hypothermie et arrêt cardiaque: étude européenne *The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. NEJM, 2002. 346: 549.

  50. Hypothermie et arrêt cardiaque: étude européenne Bladder Temperature in the Normothermia and Hypothermia Groups. *The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. NEJM, 2002. 346: 549.

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