Les troubles musculosquelettiques

1. Les troubles musculosquelettiques Dr Anne Delaubier Service de Médecine Physique Chu Poitiers

2. Définitions - Épidémiologie • Pathologie multifactorielle, à composante professionnelle. • Affecte les muscles, tendons et les nerfs des membres et de la colonne vertébrale. • S’exprime sous forme de : tendinites, hygromas, syndromes canalaires

3. Définitions - Épidémiologie • Maladie professionnelle : « affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail » Tableau 57 (39 MSA) • Affections provoquées par les vibrations et chocs… (arthroses, ostéonécroses, sd de Raynaud…)Tableau 69

5. Épidémiologie B.E.H. 2005 • Troubles en augmentation. • Augmentation considérée comme non en rapport avec la majoration des déclarations. • Premier problème de santé au travail en France. • 24000 cas indemnisés en 2003 au titre du tableau 57 (2602 en 1992).

6. Evolution des MP indemnisées au titre du tableau 57 en France

7. Épidémiologie B.E.H. 2005 • Coût : en second, après les affections liées à l’amiante.

8. Épidémiologie : 15 professions les plus touchées (1996-98 Cnam) • Bouchers, poissonniers, assimilés • Maçons • Emballeurs • Aides de ménage • Manutentionnaires • Nettoyeurs bureaux, hôtels • Poseurs de revêtements de sol, carreleurs • Peintres en bâtiments • Charpentiers, menuisiers • Caissiers et billettistes • Conducteurs de machines-outils • Monteurs en appareillage électrique • Plombiers • Conducteurs de machine à piquer • Manœuvres de l’assemblage

9. Facteurs étiologiques • Origine multi-factorielle : • Évolution de l’organisation du travail en relation avec des processus de mécanisation ou d’automatisation • Susceptibilité individuelle • Sollicitations excessives de muscles ou de tendons : amplitude, force, répétition • Facteurs de risques • Forte répétitivité du geste • Efforts excessifs • Zones articulaires extrêmes • Travail en position maintenue. Vibrations • Port de gants – travail au froid

10. Physiopathologie Tms résultent d’un déséquilibre entre les capacités fonctionnelles de l’individu et des sollicitations qui apparaissent dans un contexte de travail notamment, sans possibilité de récupération suffisante.

11. Physiopathologie • Muscles : • Principale contrainte : force • Tendons : • Ppales contraintes : forces de tractions lors des efforts – frottements - compressions • Nerfs : • Ppale contrainte : compression

12. Principales localisations • Epaule • Bursite sous acromiale • Affections de la coiffe des rotateurs • Coude • Epicondylite • Epitrochléite • Poignet et main • Tendinites • Ténosynovite de De Quervain • Syndrome du canal carpien • Syndrome de la loge de Guyon

13. Principales localisations • Genou • Tendinites • Hygroma • Cheville et pied • Tendinites • Syndromes canalaires

14. Répartition des MP indemnisées au titre du tableau 57 en France, en 2000

15. Sd douloureux scapulaires • Toute utilisation de la main et du mbe sup nécessite une stabilisation de la coiffe des rotateurs et de l’articulation gléno-humérale • Tout mvt du bras nécessite l’activation des muscles contrôlant la ceinture scapulaire • Articulation très mobile • Conflits musculo-tendineux –sd canalaires, en cas de sursollicitations • Contraintes statiques et réactions posturales

16. Pathologie de la coiffe 2 gdes entités • Tendinopathies calcifiante ou non • Ruptures partielles ou transfixiantes Calcifications sans relation avec l’activité Multifactoriel : vieillissement, conflit sous acromial

17. Pathologie de la coiffe : clinique • Douleurs et manque de force • Amplitudes passives normales • Mobilité active déficitaire ou dl (Anaes 2005) • Jobe = supra-épineux • RE coude au corps = infra-épineux • RE à 90° d’abduction = infra + petit rond • RI = sous-scapulaire • Tests de Neer, Hawkins, palm up : peu spécifiques

18. Pathologie de la coiffe : dg • 1ère intention : RX (calcifications) ; échographie • En pré-chirurgical:IRM, arthroscanner

19. Pathologie de la coiffe : ttmt • Recommandations Anaes (2005) • Tendinopathie non rompue • Antalgiques, AINS, infiltrations, kiné (grade B) • Acromioplastie chez le sujet d’âge mûr, en dernier recours(grade C) • Tendinopathie avec rupture (grade C) • Ttmt médical de 1ère intention. Après 6 mois, chir peut se discuter • Toutes les ruptures ne st pas chirurgicales

20. Pathologie de la coiffe : ttmt Recommandations Anaes (2005) • Tendinopathie avec rupture (grade C) • Deux types de chirurgie • Réparatrice si possible (réinsertions tendineuses) • A visée antalgique : bourse ; tendon du lg biceps ; bec acromial

21. Pathologie de la coiffe : ttmt • Recommandations HAS (2008) • Principe du ttmt médical, inchangé par rapport à 2005 • Trois types de chirurgie • Non réparatrice à visée antalgique (acromioplastie, régularisation des lésions) • Réparatrice (sutures, lambeaux) • Prothétique (ruptures massives en échec de ttmt, omarthrose) • Rééducation recommandée dans ts les cas (critères de suivi HAS 2008)

22. Pathologie de la coiffe : ttmt • Rééducation • Techniques antalgiques • Recentrage dynamique de la tête humérale par travail des abaisseurs de la tête (gd pectoral, gd dorsal et sous-scapulaire) • Renforcement musculaire

23. Pathologie de la coiffe :prévention • Eviter : • Position prolongée bras > 60° • Port par les épaules de charges lourdes • Mouvements répétitifs d’abduction • Antépulsion + RI > 60°

24. Epicondylite • Appartient à l’épicondylalgie latérale = sd douloureux du versant latéral du coude • S’associe ou se confond avec le sd du tunnel radial ou même une arthropathie de l’articulation huméro-radiale

25. Epicondylite def et clinique • Tendinopathie d’insertion des muscles épicondyliens responsables de l’extension du poignet, et des doigts, et de la supination • Dl face ext du coude, avec irradiations sous jacentes • Dl provoquée par ext du poignet, du majeur et supination, contrariées

26. Epicondylite def et clinique • Coude : zone de projection élective de douleurs provenant du rachis cervical, de la traversée thoraco-brachiale, du tronc du nerf radial. • Examens complémentaires : Rx f – p du coude. Emg à la recherche de compression.

27. Epicondylite : traitement • Epicondylite isolée : ttmt conservateur • Repos 3 semaines minimum • AINS – Antalgiques- Ttmt locaux • Infiltration corticoïdes : pas d’effet > à lg terme • Kinésithérapie (MTP – ultra sons) • Acupuncture : effet + à court terme • Mésothérapie - Tens • Toxine Botulique :mise au repos des extenseurs : effet + à court terme • Rien !!!

28. Epicondylite : traitement • Kinésithérapie : • MTP • Etirements : en phase de récupération pour la prévention des récidives • Renforcement musculaire : en phase de récupération pour corriger un déséquilibre : rééducation isocinétique avec programme d’exercices excentriques des m. pronateurs et supinateurs.

29. Epicondylite : traitement • Chirurgie • Seulement après échec des ttmts médicaux • Peu d’indications dans l’épicondylite simple (plus si symptômes neurologiques) • Efficacité : 70% ? Indications ? • Trois techniques : supériorité ? • A ciel ouvert • Sous arthroscopie • Technique mini-invasive

30. Epicondylite : prévention • Limiter les gestes déclenchants : • Mouvements répétés d’extension du poignet et de pronosupination • Mouvements en élévation du Mbe sup, avec activités de force

31. Sd du canal carpien • Toute la symptomatologie secondaire à la compression du nf médian au poignet dont les acroparesthésies à recrudescence nocturne.

32. Sd du canal carpien • Augmentation de pression dans le canal carpien • Formes idiopathiques : phénomènes de stases veineuses – ténosynovite non spécifique • Rôle hormonal ?

33. Sd du canal carpien • Eliminer étiologies : • Insertion basse des fléchisseurs doigts • Synovites spécifiques : PR – Insuffisance rénale – diabète – hypothyroïdie • Tumeurs intra-canalaires • Hémorragies intracanalaires

34. Sd du canal carpien : clinique • Paresthésies à prédominance nocturne dans le territoire du médian • Irradiations possibles ascendantes • Diminution de force ; maladresse • Troubles de sensibilité • Amyotrophie • Test de Phalen • Test de Mac Murtry • Test de Tinel

35. Sd du canal carpien : Dg • Essentiellement clinique • Un seul examen complémentaire (recommandé Anaes) • EMG : dg, sévérité, dg différentiel Pas toujours corrélé à la clinique

36. Sd du canal carpien :Traitement American Academy of neurology 1993

37. Sd du canal carpien :Traitement • - AINS, corticoïdes oraux, ultra-sons : pas de preuve d’efficacité à long terme • Etirements ? (favorise le glissement des tendons et du nerf) • Immobilisation : nocturne à limiter dans le temps

38. Sd du canal carpien :Traitement • Formes débutantes : injection corticoïdes – attelle nocturne en rectitude • Formes plus avancées : chirurgie de décompression à ciel ouvert ou endoscopique (formes non idiopathiques) • Section du ligament annulaire ant • Résultats fonction de l’ancienneté et de l’importance des troubles • Récupération en 3 à 6 mois • Arrêts de travail 2 à 3 semaines (plus long si travail manuel) • Récidives rares

39. Sd du canal carpien :Prévention • Limiter les facteurs déclenchants : • Répétition de gestes en flexion + inclinaison ulnaire ( ou en extension) • Utilisation répétitives d’outils nécessitant tjs le même contact corporel • Utilisation d’outils traumatisants (marteau piqueur) • Mauvaise posture au travail

40. Sd du canal carpien :Prévention Attelles de reprise de travail Modifications des outils (couteaux incurvés par ex)

41. TMS :formes chroniques douloureuses • Phénomène douloureux au départ localisé et diagnostiqué • Extension (jusqu’à la bilatéralisation) et aggravation • Emergence d’une inhibition motrice par « peur de se faire mal » • Evolution vers le syndrome de déconditionnement

42. TMS :formes chroniques douloureuses • Sd de déconditionnement • Physique • loco-régional : jusqu’à l’exclusion du membre ou à la dystonie focale • et général : baisse de l’aptitude CV à l’effort • Psychologique • Scores élevés ds les échelles d’anxiété et de dépression • Apparition de symptomatologies nouvelles

43. TMS : formes chroniques douloureuses • Sd de déconditionnement entraîne une « surestimation » de la contrainte professionnelle, « surhandicapant » le salarié en arrêt prolongé. • Doit être repéré précocément : combinaison de facteurs biomécaniques et environnentaux

44. INRS : facteurs environnementaux : modèle dynamique

45. Sollicitations mécaniques Processus douloureux Facteurs phys Organisation du W Facteurs psy Incapacité inactivité inhibition Désadaptation Surestimation de la contrainte Handicap

46. Schéma thérapeutique

47. Prise en charge en MPR • Programme de reconditionnement voisin de la restauration fonctionnelle des lombalgies. • Programme multidisciplinaire • Indications : patient désinséré et en échec thérapeutique • Indications plus précoces, si facteurs de reprise défavorables ?

48. Prise en charge • Prise en charge globale • Rééducation « classique » • Stratégie thérapeutique : réassurer le patient par des activités qui contournent le mode de déclenchement suspecté de la dl. • Retour au travail : • Rotations des postures • Enrichissement des tâches • Ergonomie

49. Réseaux ? • Objectifs : développer la prévention,favoriser la réinsertion, développer un système d’information de qualité

50. Rapport sur le retour au travail après TMS de l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (2007) • Douleurs au niveau des mbes sup • Une approche pluridisciplinaire incluant un volet comportemental cognitif est peut être le type d’intervention le plus efficace • Il y a peu de preuves d’efficacité de certaines interventions techniques ou mécaniques et des thérapies fondées sur l’exercice physique • Les preuves scientifiques sont insuffisantes pour évaluer l’efficacité des interventions psycho-sociales