ACUPUNTURA POR EVIDENCIAS

1. ACUPUNTURA POR EVIDENCIAS Dra. Cristina Liau-Hing Yep

2. Generalidades • La Acupuntura es una rama terapeutica si bien la mas conocida no la unica en MTCh. Otras ramas son por ejemplo el qigong, el taichi, la fitoterapia, etc • La Moxibustión es la aplicación de calor local en los puntos de Ac • Acupuntura deriva del latin Acus: aguja y punctura punción aunque con el conocimiento de los puntos pueden estimularse no solo con agujas sino laser , calor presión, haces de luces de colores, electricidad, etc

3. IDEAS BASICAS DE LA CIENCIA CHINA • La visión del mundo que se aplica a la MTCh es una visión que integra por ej. los conceptos de repetición del macrocosmos en el microcosmos y conceptos de flujo, circulacion ,sistema integral y valorización de los ritmos de la naturaleza

4. Acupuntura Mecanismos de Accion • Teoria Clasica • Teoria de las compuertas de Melzack y Wall • Teoria de los Opioides Endogenos • Teoria de la Superposicion de las Zonas Cerebrales

5. Teoria Clasica • Existencias de puntos de menor resistencia electrica (Puntos chinos o puntos de Ac) • Existencia de canales y colaterales (jing Luo) • Teoria Zang Fu (Organos y visceras),Qi (energia vital) ,Yin-Yang, 5 elementos • La Acupuntura correctamente aplicada regula y armoniza el flujo de la energia vital lo que lleva a la persona al equilibrio y la salud.

6. Teoria de Compuertas • Gate Control Theory • A nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando en el asta posterior de la medula espinal existiria una competencia entre el estimulo doloroso (fibras c amielinicas) y el estimulo acupuntural (fibras a mielinizadas) al llegar primero el estimulo acupuntural bloquearia o cerraria la compuerta para la continuación del estimulo doloroso hacia los centros superiores del SNC

7. Teoria de los opioides Endogenos • Ante el estimulo acupuntural el organismo libera encefalinas y endorfinas (sustancias que actuan como hormonas locales a traves de los receptores opiaceos) • Esta teoria explicaria los efectos analgesicos y antinflamatorios

8. Teoria de la superposición de zonas cerebrales

9. Teoria de la superposición de Zonas Cerebrales

10. Resumen Teorias • Hasta la actualidad ningun modelo teorico explica por si solo al 100 % los efectos terapeuticos de la acupuntura • La Acupuntura posee multiples y complejos mecanismos de accion algunos aun por conocerse • Se requiere de mayor investigación en este campo

11. FUNDAMENTOS TEORICOS DE LA MTCH • La ordenación del cosmos • La polaridad universal • Los 5 elementos o movimientos • Ritmo y flujo • Meridianos y puntos • Estimulo y respuesta

12. LA REALIDAD DEL PUNTO DE ACUPUNTURA • El punto de acupuntura es un lugar de convergencia de cruzamiento de estructuras dermicas, nerviosas, musculo-esqueleticas, tej conj no diferenciado y vasos sanguineos y al mismo tiempo es un elemento activo de la interfase cuerpo y ambiente externo. • El diam es de 1 a 5 mm se presentan como concavidades y permiten comunicación e intercambio entre los medios interno y externo

13. FISIOLOGIA • En 1959 cientificos chinos demostraron una concentración mayor de nociceptores en un radio de 5 mm en 323 puntos de ac. • En 1975 Fleck demostro que los potenciales de acción registrados en unidades neuronales multiples provocados por estimulo en puntos de ac eran identicos a los obtenidos por estimulo directo del nervio • En 1985 Cizeck encontro en las regiones de baja resistencia electrica > # de nociceptores que en su periferia • En 1988 Heine revelo que sus puntos se comunican por fibras nerviosas con la fascia superficial y la capa musculo aponeurotica • En 1993 Takeshigue demostro que estimulando un punto de ac a traves de la piel o directamente el nervio correspondiente los potenciales de acción evocados en el SNC eran identicos

14. FISIOLOGIA 2 • En 1975 Levy y Matsumoto mostraron que para que la ac actue sobre el dolor es necesaria la integridad del SN periferico, asimismo relataron la correspondencia entre 33 puntos de ac y puntos utilizados para bloqueo nervioso local o regional • Chang y col (1975) y Mac Leod (1974) encontraron que la anestesia de la zona de Ac impide su efecto analgesico • En 1978 Weidman demostro que los nervios cutaneos pueden ser bloqueados con anestesicos sin que eso impida el efecto analgesico de la ac. No asi el bloqueo de los nervios de los musculos que si torna ineficaz la analgesia por ac. • En 1980 Plummer halla que sobre el punto de Ac se encuentra generalmente punto de pasaje para un vaso y un nervio

15. En 1975 Bossy determinó que por ej que en los puntos mas importantes que las estructuras tocadas en serie a 3 niveles estimulan fibras nerviosas ligadas a diferentes segmentos espinales • Trabajos mas recientes tambien confirman la participación fundamental de los nervios en la estructura y función de los puntos de acupuntura • Según estructura y función los puntos de ac pueden ser clasificados en puntos motores de los musculos, reuniones de nociceptores o de nervios superficiales y puntos superpuestos a nervios y plexos superficiales

16. Conceptos actuales en meridianos • Ninguna estructura periferica puede servir de soporte estructural para el trayecto completo de un meridiano • Todo lleva a pensar que la sust gelatinosa es una primera estructura indispensable • La sensacion propagada a traves de los meridianos encuentra soporte a nivel del area somestesica por medio de centros que representan organización topologica

17. Punto de Ac es un punto de menor resistencia electrica Muchos coinciden con puntos de EMG, la mayoria de los puntos dolorosos de semiologia moderna como los puntos viscerales y las dermalgias reflejas • Meridianos:ya en 1955 Niboyet afirmaba que hay sobre la piel trayectos de menor resistencia electrica cuyo trazado corresponde al de los meridianos. • En 1962 Y.Grall y Argel establecen una relacion entre la reduccion de resistencia electrica de puntos de piel y algunas patologias

18. Mas Demostraciones • La llamada sensacion propagada a traves de los meridianos (sensacion de electricidad,entumecimiento,enrojecimiento que se desplaza a lo largo de los meridianos) • La fotografia Kirlian tambien permite visualizar trayectos de los meridianos asi como cambios de color y forma antes y despues de un tratamiento de Ac

19. INDICACIONES • La acupuntura esta indicada en la mayoria de los desordenes de tipo funcional donde no hay todavia un daño anatomico irreversible ej. Sind doloroso, distonia neurovegetativa, migraña, colon irritable, gastritis, ulcera, etc • Existe una lista de enfermedades dada por la OMS

20. Indicaciones y Contraindicaciones • No se recomienda en personas que reciben altas dosis de corticoides, ni citotoxicos, algunos puntos en pacientes embarazadas, ni despues de comidas abundantes o consumo de alcohol • Tampoco en zonas o puntos con heridas o infecciones cutaneas

21. Lista Enf OMS • Tracto Resp Superior: sinusitis aguda ,rinitis aguda ,resfrio comun, tonsilitis aguda • Sist. Resp: Bronquitis aguda, Asma bronquial • Desordenes oculares: Conjuntivitis aguda, retinitis central, miopia (niños), cataratas (sin complicaciones) • Enfermedades de la Boca:Dolor de muelas, dolor post-extracion, gingivitis, faringitis aguda y cronica. • Desordenes gastrointestinales: espamos de esofago y cardias, hipo, gastroptosis, gastritis aguda y cronnica, hiperacidez gastrica, ulcera duodenal cronica ( Mejora del dolor) • Ulcera duodenal aguda (sin complicaciones) • Colitis aguda y cronica • Disenteria aguda bacilar • Constipacion • Diarrea • Ileo paralitico

22. Lista Enfermedades de la OMS 2 • Desordenes Neurologicos y Musculo-Esqueleticos : Cefalea, migraña, neuralgia trigeminal, paralisis facial (estadio precoz entre los 3 y 6 meses) , paralisis despues de ACV , neuropatias perifericas, secuelas de poliomielitis (estadio precoz dentro de los primeros 6 meses) Enf de Meniere. • Disfuncion neurogenica de vejiga, enuresis nocturna,Neuralgia intercostal, sind cervicobraquial • Hombro congelado • Codo de tenista • Ciatica • Dolor lumbar • Osteoartrosis

23. Punto de vista de la OMS • Claramente no es la panacea para todas las enfermedades pero el peso de las evidencias demanda que la acupuntura sea tomada seriamente como procedimiento clinico de considerable valor • En junio de 1979 se realizo en Beijing un Seminario Interegional de la OMS con 15 participantes de 12 paises discutieron las formas en que se pueden determinar standards en las sgtes areas: • Dentro de la acupuntura:Trabajo clinico, investigacion, entrenamiento y transferencia tecnologica • Las iniciativas de la OMS respecto a la nomenclatura internacional comienzan en 1980 , despues de consultas preliminares la Oficina Regional para el Pacifico Oeste conforma un grupo de trabajo para la standarizacion en la nomenclatura en Manila en 1982 • Gracias al trabajo de este grupo asi como los expertos reunidos en 1984, 1985 y 1987 se logro un consenso para la estructura de los nombres de los meridianos y puntos de acupuntura para 361 puntos clasicos, 8 meridianos extraordinarios 48 puntos extra y puntos de craneopuntura. La ultima revision fue en Genova 1991

24. La acupuntura a nivel mundial • Pese a la cada vez mayor evidencia de su eficacia clinica no existe una uniformidad de criterios en cuanto a la legislaciones que varian de pais a pais. • En el caso de latinoamerica la acupuntura es especialidad medica en Mexico y en Brasil donde incluso ya se han realizado 2 concursos a nivel nacional para titulo de especialista asimismo se dictan cursos a nivel universitario en Argentina ,Brasil, Mexico, Venezuela

25. Acupuntura en Europa • En España se dicta en varias universidades entre ellas la Univ Complutense • En Francia existe un postgrado en Acupuntura que dura 3 años y es un convenio entre 7 prestigiosas universidades entre ellas Montpellier • En Alemania es pagada por la Seguridad Social

26. La Acupuntura en Latinoamerica • En Venezuela y Ecuador ha sido declarada acto medico • Brasil, Venezuela , Mexico se dictan cursos de acupuntura en pre y post-grado en las facultades de medicina • En el 2000 se adhieren como miembros España y Portugal (FILASMA). Chile.2003 congreso de Buenos Aires • En el 2000 se adhieren como miembros España y Portugal (FILASMA). Chile.2003 congreso de Buenos Aires • En 1992 se crea FLASMA con la presencia de Mexico, Venezuela, Colombia, Peru, Argentina;Brasil, Uruguay como miembros fundadores • En el 2000 se adhieren como miembros España y Portugal (FILASMA) Chile y Ecuador. • 2003 congreso de Buenos Aires • Proximo congreso Quito 2005

27. ACUPUNTURA EN EL PERU • Es traida por los inmigrantes chinos • Se ha dictado un post-grado en Medicinas alternativas donde se incluyo un Curso de Acupuntura (ESSALUD-UNMSM) y se esta dictando el segundo. • Se viene utilizando tanto en ESSALUD como en el MINSA pero no existe aun un adecuado marco legal para su practica por los medicos • A partir de setiembre del 2003 a mayo del 2004 la Asociacion Peuana de Acupuntura y Moxibustion en convenio con la Universidad de los Pueblos de Europa dicto un Diplomado en Acupuntura (el primero en el pais) • Conferencia en la Sociedad de Medicina Fisica y Rehabilitacion • El proximo año mesa redonda A M Juan Werner • Quito 2006 Reunion de FILASMA

28. Acupuntura y dolor • En el tratamiento del dolor cronico sus resultados fueron comparados con los de los AINES presentando como ventaja la ausencia de efectos adversos y como desventaja en algunos casos la necesidad de varias sesiones efectuadas por personal medico altamente calificado • Estan siendo cada vez mejor comprendidas las bases neurobiologicas de la AA

29. Acupuntura en el Tx del dolor facial muscular • Johansson A, Wennneberg B y col . Acta Odontol scand 49 (3), 153-8 Jun 1991 • 44 pacs con dolor facial o cefalea de origen muscular de larga duracion.3 grupos uno con ac, el segundo con un aparato corrector de la oclusion dentaria y el tercero control .Los 2 primeros grupos sin diferencias significativas en los efectos Tx.Por lo tanto la Ac es un metodo valido y eficaz para estos problemas

30. Ac vs Metoprolol en profilaxis de la migraña • HesseJ y col. J Intern Med 235 (5) 451-6, may 1994 • Se compararon los efectos de Ac y metoprolol para la prevencion de la migraña 85 pacs en 2 grupos randomizados un grupo ac +placebo y el otro 100 mg de metroprolol + Ac sham . Reduccion significativa de frecuencia y duracion de las crisis, sin diferencias significativas en ambos grupos y la Ac fue considerada eficaz y superior por la ausencia de efectos colaterales.

31. Eac y Dolor post operatorio • Christiensen PA y col Br J Anaesth 62 (3), 258-62 Mar 1989 • 20 mujeres random Ac o ningun Tx despues de Qx abd se uso petidina administrado por bomba de infusion controlada por pacs El grupo que recibio EAC utilizo la mitad de analgesico de la usada por el grupo control Las pacs no estaban conscientes de haber o no recibido EAC

32. Ac y Dolor cervical • Coan R.M y col Amer Journal of Chinese Med 9 (4),326-332 ,1981 • 30 pacs con dolor cervical persistente por 8 años promedio. Distribucion random en 2 grupos Ac y control por 12 sem En grupo tratado 80% de mejora, reduccion promedio 40% del score de dolor,54% de reduccion de toma de analgesicos y antinf, 68 % de reduccion en horas de dolor por dia y 32.5% de reduccion en limitacion de movs.En grupo control 13 % relataron mejora con media de 2% de emperoramiento del score del dolor, 0% en reduccion de toma de medicamentos, ninguna reduccion de horas de dolor y 12 % de reduccion en limitacion de movimientos

33. EAC en FIBROMIALGIA • Deluze C et al BMJ 305(&(&$), 1249-52, Nov 1992 • Estudio clinico doble ciego randomizado para evaluar la eficacia de la Eac en 70 pacs con Dx de fibromialgia según criterios de Am College of Reumatology, realizado en Ginebra Suiza. • Fueron randomizados para EAC o Sham Ac • Se registro el No de analgesicos tomados, score de dolor regional, dolor por escala analoga visual, calidad de sueño, rigidez matinal, evaluacion del pac y del medico • 7 de 8 parametros mejoraron significativamented en el grupo tratado • EAC es eficaz para aliviar los sintomas de fibromialgia p.ej 71 % de reduccion de toma de analgesicos, 45% en reduccion de rigidez matinal

34. Ac en Neuralgia del Trigemino • Ningun Tx actual es considerado mejor o de eleccion • Analisis retrospectivo de 39 pacs Grupo A: Carbamazepina (CBZ) + Ac, Grupo B: CBZ +AOGL (Analgesia opioide ganglionica local ) +Ac, Grupo C:CBZ+AOGL. • La AOGL consistio en 0.045 mg de bupremorfina en una serie de por lo menos 5 inyecciones • El No de crisis y su intensidad medida por escala analoga visual fueron documentados • Alrededor de la mitad de pacs del grupo A y B y solo el 18 % del C (CBZ +AOGL sin Ac) quedaron sin dolor , lo que constituye una diferencia significativa • Estos resultados demuestran que el uso combinado de Ac mas CBZ y bloqueo ganglionar promueve un efecto terapeutico adicional en el Tx de Neuralgia del V pc

35. Paralisis Facial y Ac • Liu Y.T. Am J acupun 23(3),205-10,1995 • El autor relata el uso combinado de farmacoterapia tradicional china, Ac y Tx occidental para el Tx de paralisis facial idiopatica o de Bell en 718 casos logrando una curacion en el 99.6% de los pacientes

36. Resumen • La Acupuntura es una tecnica terapeutica dentro de la Medicina tradicional China. • Es una tecnica con mas de 5000 años de antigüedad. • Nace de la observacion cuidadosa de los fenomenos naturales. • Tiene una base cientifica que le es propia (tanto tanto para Dx como para Tx). • Su investigacion desde el punto de vista occidental y en laboratorio no tiene aun un siglo. • Sin embargo ya hay numerosas observaciones que explican parcialmente su mecanismo de accion asi como corroboran su eficacia en multiples padecimientos. • Lo mejor estudiado es la analgesia porque es lo que mas tiempo tiene en estudio, ademas de standards a nivel de drogas y mediciones lo que facilita la investigacion.