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PROBLEMES POSES PAR L’INTUBATION TRACHEALE AUX URGENCES

PROBLEMES POSES PAR L’INTUBATION TRACHEALE AUX URGENCES. Marie Simon DESC de réanimation médicale Décembre 2004. URGENCES ¥ BLOC OPERATOIRE. Incidence des échecs d’intubation : BO : 0,05 - 0,35 % Urgences : 0,5 - 1,2 % Incidence des intubations difficiles : BO : 1,15 - 3,8%

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PROBLEMES POSES PAR L’INTUBATION TRACHEALE AUX URGENCES

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  1. PROBLEMES POSES PAR L’INTUBATION TRACHEALE AUX URGENCES Marie Simon DESC de réanimation médicale Décembre 2004

  2. URGENCES ¥ BLOC OPERATOIRE • Incidence des échecs d’intubation : • BO : 0,05 - 0,35 % • Urgences : 0,5 - 1,2 % • Incidence des intubations difficiles : • BO : 1,15 - 3,8% • Urgences : 3 - 5,3% Walls RM. NEAR 1997 Sakles JC. Ann Emerg Med 1998

  3. PATIENTS A HAUT RISQUE • Estomac plein • Hypoxie • Hypercapnie • Instabilité hémodynamique • Agitation • Manque d’information sur ATCD, notamment allergiques • Traumatismes cervicaux • Obstruction voies aériennes par sang, sécrétions, vomissements Anaesthesia 2000;55

  4. Historique : dérivé de l’anesthésie pour chirurgie estomac plein Induction en séquence rapide « Intubation en séquence rapide » Pré-oxygénation Agent anesthésique d’induction rapide Curare : succinylcholine 1mg/kg Application pression cricoïde : manœuvre de Sellick Intubation sous laryngoscopie COMMENT ? Induction en séquence rapide

  5. Li J. Am J Emerg Med 1999;17:141-4 • Étude prospective • 166 patients groupe RSI • 67 patients groupe sans curare • Très nette diminution des complications dans le groupe RSI • Augmentation du taux de succès d’IT

  6. COMPLICATIONS ? • Effets indésirables : • Survenue d’hyperthermie maligne : prédisposition génétique • Hyperkaliémie potentiellement fatale • Fasciculations • Possible  PIO, PIC et P intra-gastrique • Libération d’histamine : risque de bronchospasme, d’hypotension Dufour DG. J Emerg Med 1995 Rubin MA. J Emerg Med 1996

  7. COMPLICATIONS ? • Tayal VS. Acad Emerg Med 1999 : • étude prospective, 417 patients • 97% de succès en moins de 2 essais • 1,4% de complications majeures immédiates • Pas de décès attribuable à RSI • Sakles Ann Emerg Med 1998 : • 569 patients dont 515 intubés avec RSI • 8% de complications immédiates • Walls RM. NEAR I 1997 : • 11,6% de complications immédiates

  8. Paralysie pendant 9 minutes : risque de décès si patient non ventilable et non intubable

  9. 7712 intubations : registre NEAR II 207 patients = 2,7% nécessitant plusieurs techniques pour intubation 1ière technique de sauvetage = RSI 21% chirurgie (0,5% dans NEAR II) JEmerg Med 2002;23:131-140

  10. QUI DOIT INTUBER ? URGENTISTE ANESTHESISTE-REANIMATEUR

  11. TROIS APPROCHES • France : IT largement réalisée par urgentistes mais : • Le taux d’IT aux urgences paraît faible <5/mois • USA : urgentistes 94% • UK : implication plus importante des anesthésistes-réanimateurs Staikowsky JEUR 2001 Sakles 1995 Walker A. J Accid Emerg Med 2000

  12. CONTRE • Jaberi M. Traum Care 2001 •  des échec d’intubation et des cricothyroïdotomies quand réalisées par anesthésistes • Cosgrove JF. Ressuscitation 1999 (UK) • Évaluation inappropriée par urgentistes • Graham CA. Emerg Med J 2003 • Anesthésistes : meilleur taux initial de réussite et meilleure exposition au laryngoscope • Urgentistes : tendance non significative à plus de complications

  13. POUR • Walls – NEAR I • 596 intubations : RSI dans 77% • 82,2% de succès au 1ier essai • Calderon Ann Emerg Med 1995 • 324 patients, prospectif • 99% de succès par urgentistes • Sakles JC. Ann Emerg Med 1998 • 610 patients dont 515 avec RSI • 93% par urgentistes • 98,9% de succès • Dufour DG. J Emerg Med 1995 • 219 cas, étude rétrospective, centre non hospitalo-universitaire • Et les anesthésistes sont parfois loin …

  14. Levithan RM. Ann Emerg Med 2004;43(1):48 • Étude prospective pendant 3 ans • Patients traumatisés • PEC en alternance par anesthésistes et urgentistes : 1 jour sur 2 • 658 IT : 460 par urgentistes, 198 par anesthésistes • Pas de différence pour : • Nombre d’essais avec laryngoscope • Nombre d’échec d’IT conduisant à cricothyroïdotomie • Taux de cricothyroïdotomie : 0,3% • À noter : incidence >3 essais 2,9% contre série au BO dans le même hopital : 2,8%

  15. EXPERIENCE LE PLUS IMPORTANT

  16. Acquisition et maintien de l‘expérience ? • Stage en anesthésie? • Stage en réanimation? • Simulateur mannequin? • Évaluation régulière dans les services d’urgence

  17. Urgences moins bien équipées que bloc opératoire Valise d’intubation difficile rarement disponible aux urgences ÉQUIPEMENT ?

  18. Morton T. Anaesthesia 2000;55:475-488 • Étude téléphonique • Tous les services d’urgences adultes en Angleterre : • 35% : pas de masque laryngé • 11% : pas de technique alternative à la laryngoscopie • <10% : kit d’IT rétrograde, de matériel type Fastrac, de fibroscope • 49% valise d’intubation difficile

  19. American College of Emergency Physicians • Rapid-sequence intubation (RSI) is an important technique for airway management of patients in the emergency department and is in the domain of emergency medicine practice.

  20. Physicians performing RSI should possess training, knowledge, and experience in the techniques and pharmacologic agents used to perform RSI. • Neuromuscular blocking agents and appropriate sedative and induction agents should be immediately available in the ED and accessible to all physicians who perform RSI in the ED.

  21. ET ENSUITE …? • Prise en charge après l’intubation • Sédation

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