Urgências e Emergências em Saúde Mental

1. Urgências e Emergências em Saúde Mental

2. Urgências e Emergências em Saúde Mental • Avaliação inicial • Principais demandas aos pontos de atenção da Urgência: - Comportamento suicida - Agitação Psicomotora - Quadros relacionados ao uso de álcool e outras drogas • Manejo • Cuidado na Rede de Atenção Psicossocial

3. AVALIAÇÃO INICIAL SEGURANÇA EM 1o LUGAR Fonte: Google Imagens

4. AVALIAÇÃO INICIAL SEGURANÇA EM 1o LUGAR Peça apoio, se necessário Familiares Agentes Comunitários de Saúde Profissionais do CAPS Bombeiros Guarda municipal Polícia Paciente Equipe Local

5. AVALIAÇÃO INICIAL • Observação – do local e do paciente • Há risco de queda? Há objetos ao redor que possam por em risco as pessoas envolvidas? • Como é aparência, postura, gestos, fala, modo de andar da pessoa para a qual a solicitação de atendimento foi feita? • Como é o comportamento de quem está próximo (vizinhos/família)? • 1) Avaliação da situação/risco • 2) Decidir necessidade de ajuda • 3) Combinar com equipe como agir • 4) Coordenar a ação

6. Fatores de risco para comportamento violento Sexo Masculino Feminino História previa de violência ExistenteInexistente Tolerância a frustrações/autoestima BaixaAlta Intoxicação/abstinência Existente Inexistente

7. Risco para comportamento violento COMPORTAMENTO DURANTE A ENTREVISTA (fator preditivo importantede violência iminente) • Fisionomia do paciente • Tensão muscular • Inquietação • Tom de voz • Conteúdo do discurso • Irritabilidade • Intoxicação (por álcool/drogas)

8. DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO • Apresentar-se (equipe), explicar suas funções e o motivo de estarem ali; • Ter atitude respeitosa, manter a calma; • Não enfrentar ou duvidar do sujeito, afastar aqueles que instigam a violência; • Não fazer falsas promessas, dizer a verdade; • Evitar infantilizar, tratar o indivíduo como adulto; • É comum evitarmos o que não entendemos e termos medo do desconhecido, tomar cuidado para não fazer comentários depreciativos e reforçar o preconceito.

9. DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO Devemos Coletar Informações

10. DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO • Tentar entender o contexto, o que aconteceu e como estavam as coisas antes; • Perguntar em quem o indivíduo confia, conversar com essa pessoa e pedir sua ajuda se possível; • Coletar informações com os familiares, vizinhos e pessoas próximas; • Questionar sobre: o uso de substâncias psicoativas, doenças físicas, quadro semelhante anterior, história de doença mental, tratamento prévio; Devemos Coletar Informações

11. DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO • Avaliação da consciência: (rebaixamento, atenção, concentração) • Avaliação da orientação temporal e espacial: (Onde está? Que dia é hoje?) • Avaliação do curso do pensamento: (velocidade de expressão das idéias) • Avaliação do conteúdo do pensamento (delírio): (existência de conteúdos inverossímeis relacionados à perseguição, grandeza, religiosidade e etc.) Devemos Avaliar Exame do Estado Mental

12. CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO: • Episódio Maníaco; • Tr. Psicótico agudo; • Tr. Psicótico crônico agudizado; • Intoxicação por substância psicoativa ex. álcool, cocaína; • Abstinência grave por substância psicoativa ex. deliriumtremens; • Confusão mental por quadro orgânico (TMO).

13. CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO: • Alteração do pensamento • Alteração do juízo de realidade • Alteração da consciência • Alteração da orientação • Abstinência grave • por substância • psicoativa. • Confusão mental • por quadro orgânico • Delirium • Episódio Maníaco • Tr. Psicótico agudo • Tr. Psicótico crônico • agudizado; Intoxicação por substância psicoativa

14. MANEJO DOS PACIENTES AGITADOS/AGRESSIVOS Tipos de Contenção: Contenção verbal Contenção mecânica Contenção química O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado às necessidades de segurança da equipe, suas e de terceiros.

15. Contenção Verbal • Primeira forma de contato com o paciente, vale o que foi mencionado anteriormente; • Apenas escutá-lo já pode ajudar a tranquilizar, sempre se dirija à pessoa chamando-a pelo nome. • Aproveite esse diálogo para realizar uma entrevista informal; • Uma entrevista cuidadosa e respeitosa faz com que o paciente sinta-se compreendido.

16. Contenção Mecânica • Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente; • Deve ser planejada com antecedência com os membros da equipe, que deve ser treinada para agir conjuntamente; • Paciente deve ser informado sobre o que está acontecendo; • Deve ser feita em espaços amplos que possibilite o acesso de pelo menos cinco profissionais para a contenção (evite dentro de ambulância);

17. Contenção Mecânica • Em geral é feita na maca retrátil, em locais de difícil acesso pode ser usada a maca de madeira ou polietileno; • Tomar cuidado para não fazer compressão ou garrote; • Observar se as vias aéreas estão livres, se o paciente não tem dificuldade para respirar; • O paciente deve ser contido em decúbito dorsal, mantendo posição de braços que possibilite acesso venoso.

18. Contenção Mecânica

19. Contenção Química • Último tipo de abordagem, sinal de falha de todas as anteriores. • Algumas pessoas mesmo contidas mecanicamente continuam tão agitadas podendo machucar-se mesmo contidas. • Vantagem:tranquilizaçãorápida, não instantânea. • Desvantagem:risco de efeitos colaterais, de iatrogenia.

20. Contenção Química O propósito da contenção química é a tranquilização do paciente, não sua sedação. Consciência PsicomotricidadeAntipisicóticos Benzodiazepínicos

21. Contenção Química Esquema farmacológico: Haloperidol 1amp. IM (1ml;5mg); Midazolam 1amp. IM (1ml;5mg)* ou Haloperidol 1 amp. IM (1ml;5mg); Prometazina 1amp. IM (2ml;50mg) – risco ef. Extrapiramidais Evitar Diazepam IM, pois apresenta absorção erratica ao longo do tempo

22. Contenção Química • Preferência IM, pela segurança; • Monitorar o nível de consciência freqüentemente; • Evite usar benzodiazepínicos em intoxicações alcoólicas (efeito potencializador); • Intensa agitação: alternância haloperidol 5mg IM e bezodiazepínico (midazolam 5mg ou diazepam 10mg IM) a cada 30min; • Atenção: acatisia, distonia aguda e sd. neuroléptica maligna.

23. Contenção Mecânica e Química • Um procedimento que não deve ser banalizado. • Instituição de protocolos de verificação do paciente a cada meia hora após a realização da contenção reduz complicações clínicas. • Pode ser utilizado como indicador de qualidade clínica do serviço

24. Na Ambulância • No caso de contençãomecânica, assegure-se se estáadequada (eficaz, perfusãosanguínea e sinaisvitais); • Sigaaolado do paciente: tranquilizá-lo, manutenção dos cuidados, intervenções se necessárias; • Leve um acompanhante: familiar oupessoapróxima (tranquilização e informações).

25. AVALIAÇÃO INICIAL Chamado: pessoa agressiva* Situação B Família recebe a equipe e informa que o paciente (33 anos) já fez tratamento na saúde mental, desconfiam que ele não está tomando os remédios, pois estava bem antes e com o tempo começou a isolar-se, ficou arredio e desconfiado. Ele mesmo passou a cozinhar e não aceitava nada feito por outra pessoa da família. Aceitou um bolo feito pela vizinha. Hoje teve uma briga com um sobrinho, ficou violento, ameaçou matá-lo, depois disso ficou no quintal “transtornado”. Ao entrar na casa, os móveis estão desalinhados e alguns enfeites da sala quebrados. Indivíduo no quintal da casa, inquieto, xinga os familiares, diz que querem lhe matar, fala sozinho baixinho, fisicamente com bom aspecto, um pouco acima do peso e assustado. Não faz uso de álcool e/ou drogas segundo família, não tem outras doenças. E agora, o que fazer?

26. Acolhimento via telefone: existem abordagens que ajudam a identificar o problema? • Entenda a situação: • O queacontece, quandocomeçou, porquecomeçou. • Existehistóricoprévio de tratamentopsiquiatrico, acompanhaemalgum CAPS, fazuso de psicotropico. • Tentesempreconversar com a pessoaqueoriginou a ligação. Nunca se contente com informaçõespassadasapenasporfamiliares e terceiros. • identifique a pessoamaiscalmaparapedir e receberinformações.

27. Avaliação de pacientes com intoxicação por álcool ou outras drogas. Álcool • Incoordenação motora • Mudança de humor • Mudança de comportamento • Alterações clínicas mais sérias: prejuízo neurológico, hipotermia e coma alcoólico(inibição do centro respiratório) Estimulantes (Cocaína, Crack..) • Euforia • Hipervigilância • Diminuição da sensibilidade a dor. • Alterações clínicas mais sérias: alucinações, delírios paranóide, comportamento estereotipado, aumento da FC, PA e IAM

28. Álcool- intoxicaçãoaguda • Exame físico (aspiração brônquica, crise hipertensiva, TCE, hepatomegalia, desidratação, desnutrição, anemia megaloblástica, infecções, traumas). • Uso criterioso de glicose:Administrartiamina antes de reporglicemia. Casosejausuáriocrônico, podedesencadear Wernicke. • Neurolépticos de alta potência na agitação • Complicações: aspiração, crises hipertensivas, tce, hipoglicemia.

29. Álcool- intoxicaçãoaguda (manejo) • Cessação da ingesta, organismo metaboliza 0,015 mg% álcool/hora (+/- 1 un/h)- QUADRO AUTO LIMITADO • Ambiente com poucos estímulos mas iluminado. • Monitoramento dos sinais vitais. • Maior parte dos casos: hidratação, orientaçõesobjetivas, ambiente com poucosestímulos. Hidratação

30. Cocaína: intoxicação aguda • Pode evoluir com: depressão do SNC, estupor • Overdose: falência de um ou mais órgãos do corpo. Se dá por aumento do tônus simpático com aumento de monoaminas em SNC • Dose letal depende da tolerância, presença de quadro de base, arritmia, angina, IAM prévio, epilepsia

31. Cocaína: Manifestações Psiquiátricas • Quadros de ansiedade, mal estar, pânico, inquietaçãomotora. • Quadrosparanóidestransitórios (curtaduração), • quadrospsicóticosinduzidos, • quadros de mania desencadeados (raros) • O usocrônicoaumentarisco de quadrosdepressivos

32. Intoxicação Cocaína: tratamento • Avaliaçãoglicemia, temperatura, ECG, funçãohepática e renal. • Manifestaçõespsiquiátricas: utilização de benzodiazepínicos, utilização de antipsicóticosquandoidentificadossintomasparanóides. Antipsicóticospodemdiminuir o limiarconvulsivógeno.

33. Delirium: formas de apresentação • Hipoativo • Hipersonolência e pouca expressão motora e afetiva • Associado a encefalopatias metabólicas e lesões neurológicas mais graves • Hiperativo • Forma mais exuberante. • Inquietação, agitação psicomotora, ansiedade, agressividade, alucinações visuais • Deliriumtremens • Misto • Forma mais comum • Alternância de períodos de hiperatividade e hipoatividade

34. Síndrome de Abstinência ao Álcool Grave • Hiperatividade autonômica (taquicardia, ↑ PA, sudorese, hipotensão ortostática, febre) • Desorientação • Convulsões • Alucinações visuais, táteis, auditivas transitórias • Deliriumtremens(disforia, despersonalização, apatia/agressão, convulsões, sundowning) • Morte

35. Sd. Abstinência: história natural

36. Abordagemnãofarmacológica • monitorização rigorosa do pacienteemleitosecundário de hospital geralporrisco a vida • restrição no leito • evitarmuitoestímulo no ambiente • jejum VO e decúbitoelevado Abordagemfarmacológica • hidrataçãovigorosa e reposição de tiamina • Diazepam IV conformesintomatologia • Controleslaboratoriais (CK, Na, K, HMG, U, Creat) • haloperidol emcasos de agitação • Nãoutilizarclorpromazina (riscoconvulsão e arritmiacardíaca)

37. Avaliação de pacientes com risco de suicídio. COMPORTAMENTO SUICIDA AVISO DE ALERTA PEDIDO DE SOCORRO

38. Avaliação de pacientes com risco de suicídio. 1 Ouvir atentamente 2Conhecer fatores de risco 3Averiguar intencionalidade GERAIS ESPECÍFICAS

39. Fatores de risco para suicídio Sócio-demográficos • Sexo masculino • 2 faixas etárias: 15-35 e maior que 75 • Viver sozinho (Separado > solteiro > viúvo > casado) • Áreas urbanas • Desempregados, aposentados • Ateus, protestantes > católicos, judeus • Migração • Isolamento social

40. Fatores de risco para suicídio Psicológicos • Perda recente, instabilidade familiar • Datas importantes (reações de aniversário) • Traços de personalidade: impulsividade e agressividade. • História familiar de doença afetiva, de alcoolismo ou suicídio Psiquiátricos • Depressão, alcoolismo, drogadição, esquizofrenia • Doenças físicas incapacitantes, dolorosas, terminais • Tentativa de suicídio pregressa

41. Se eu perguntar sobre suicídio... Posso induzir um suicídio? Vou ter que carregar o problema da pessoa? Não ! Peça ajuda!

42. O queperguntarparaavaliar o risco? Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicídio: • Você fez algum plano para acabar com sua vida? • Você tem uma idéia de como vai fazê-lo? Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar: • Você tem pílulas, uma arma, veneno, ou outros meios? • Os meios são facilmente disponíveis para você?

43. Como lidar com o paciente BAIXO RISCO • A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “Eu não consigo continuar”, “Eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum plano. Ação Necessária • Oferecerapoio emocional • Trabalhar sobre os sentimentos suicidas • Focalize nos aspectos positivos da pessoa • Se você não conseguir identificar uma condição tratável e/ou a pessoa não demonstra melhora, não consegue refletir sobre sua condição, encaminhe-a para um profissional de saúde mental.

44. Como lidar com o paciente ALTO RISCO • A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo, e planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias e parece estar se despedindo. Ação Necessária • Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha. • Gentilmente falar com a pessoa e remover os comprimidos, faca, arma, venenos, etc. • Fazer um contrato, tente ganhar tempo. • Entrar em contato com um profissional da saúde mental ou do serviço de emergência mais próximo. • Informar a família e reafirmar seu apoio .

45. Resumindo:O que NÃO fazer  • Desafiar a pessoa a continuar em frente; • Fazer o problema parecer trivial; • Dar falsas garantias; • Jurar segredo; • Deixar a pessoa sozinha. Se você esgotou todas as tentativas de convencimento do percebe um risco de suicídio iminente, peça ajuda da família, pois uma internação poderá ser necessária.

46. Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos O que são crises conversivas e dissociativas ? • Frescura??? • Fingimento??? • DNV??? • Piti??? Fonte: Google Imagens

47. Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos • Alteração de funções normalmente integradas como consciência, memória e percepção do ambiente. • O paciente “desliga-se” do seu “eu” por se deparar com situações que sobrecarregam suas defesas psicológicas. • Não são “cenas” para “chamar a atenção”. Infelizmente recebem tratamento jocoso de boa parte dos profissionais de saúde O que são crises conversivas e dissociativas ?

48. Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos Conversões Mais comum em mulheres Preservação da consciência Instalação lenta Após fator estressante Não há pós ictal Sem liberação de esfíncteres Longa duração Manifestações bizarras Crises convulsivas Igual entre os sexos Consciência alterada Inicio abrupto Surge até durante o sono Confusão pós crise Pode liberar esfíncteres Dura poucos segundos Segue padrões específicos

49. Manejo dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos • Leve o paciente a um ambiente tranqüilo, sem multidões, afaste os familiares. • Tranquilização do paciente (verbal e/ou química VO). • Utilização da sugestionabilidade para a remissão dos sintomas agudos.

50. Uma Mudança: dos manicômios para a vida • Porque devemos aprender sobre urgencias e emergenciaspsiquiatricas que ocorrem no domicilio ou na comunidade?