Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e Terapêutica

1. Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e Terapêutica Caio Grava Simioni Médico Neurologista HCFMUSP 2010

2. Introdução • Conceito: vasto grupo de cefaléias, com frequência igual ou superior a 15 dias/mês, incluindo cefaleia por abuso de analgésicos. • Pode ser dividida em primária ou secundária • Em estudos populacionais, a cefaleia tipo-tensão crônica corresponde à maior parte das cefaleias crônicas. • Ansiedade, depressão e outros distúrbios psiquiátricos costumam acompanhar a CCD.

3. CCD primária • Cefaleia com duração superior a 4 horas: • Migrânea transformada • Cefaleia tipo-tensão crônica • Cefaleia persistente diária de início recente • Hemicrania contínua • Cefaleia com duração inferior a 4 horas: • Cefaleia em salvas • Hemicrania paroxística crônica • Cefaleiahípnica • Cefaleia latejante idiopática

4. CCD secundária • Cefaleia pós-traumática • Doenças da coluna cervical • Cefaleia associada a distúrbios vasculares: MAVs, arterite (incluindo arterite temporal), dissecção, hematoma subdural. • Cefaleia associada a distúrbios não-vasculares: hipertensão intracraniana, infecção (EBV, HIV), neoplasia. • Outras (DTM, sinusopatia).

5. Proposta de classificação para a CCD • Cefaleia diária ou quase diária com duração superior a 4 horas, por mais de 15 dias/mês • Migrânea crônica (antes enxaqueca transformada), com ou sem abuso de analgésicos • Cefaleia tipo-tensão crônica, com ou sem abuso de analgésicos • Cefaleia persistente diária de início recente, com ou sem abuso de analgésicos • Hemicrania contínua, com ou sem abuso de analgésicos.

6. Migrânea Crônica • A maior parte dos pacientes pertence ao sexo feminino, 90% destes com história de migrânea sem aura. • Descrição de cefaleia que se torna mais freqüente com o passar dos meses a anos, com sintomas de náuseas, vômitos, fono e fotofobia cada vez sendo mais escassos. • Os pacientes acabam por desenvolver uma dor de cabeça que costuma ser diária, com intensidade leve a moderada, que lembra a CTTC.

7. Migrânea crônica • Geralmente a história de “transformação” não consegue ser obtida, motivo por que optou-se pela designação migrânea crônica. • 80% dos pacientes com migrânea crônica costumam ter depressão. • Critérios diagnósticos (2/3): • História de migrânea infreqüente/freqüente, em concordância com a IHS; • História de cefaleia que aumenta em frequência e diminui em intensidade dos sintomas migranosos a partir de, pelo menos, 3 meses. • Cefaleia que entra em concordância com os critérios de migrânea da IHS, exceto pela duração.

8. Cefaleia tipo-tensão crônica • Assim como a migrânea crônica, também evolui a partir da CTT frequente/infrequente. • CTTC x CPDIR – diferença biológica? • Migrânea x CTTC – podem coexistir, desde que o quadro álgico responsável pela dor crônica não tenha características migranosas. • Podem existir náuseas, fono e fotofobia, desde que estes sintomas sejam leves.

9. Classificação da CTTC • Cefaleia que ocorre com freqüência maior ou igual a 15 dias por mês em média, por mais de 3 meses. • Duração de horas ou contínua • Duas das seguintes características: • Bilateral • Em pressão/aperto • Leve a moderada intensidade • Não agravada por atividades habituais • Ambos os critérios: • Não mais do que um dos seguintes: fono, fotofobia ou náuseas leves • Sem náuseas ou vômitos de sintomatologia moderada a forte

10. Cefaleia Persistente Diária de Início Recente • Cefaleia de início bem reconhecido, que toma padrão de CCD. • O que distingue a CTTC da CPDIR é a existência prévia de CTT infrequente/frequente. • Critérios diagnósticos: • Cefaleia por mais de 3 meses • Cefaleia é diária e sem remissão desde o início ou menos de 3 dias do seu início • Pelo menos uma das características: • Bilateral • Em aperto/pressão • Leve a moderada intensidade • Não agravada por esforços habituais 4. Ambos os seguintes: • Não mais do que um dos seguintes: fono ou fotofobia, náuseas leves • Sem náuseas ou vômitos de moderada a forte intensidade.

11. Hemicrania contínua • Trata-se de uma cefaleia rara, responsiva a indometacina, caracterizada por dor contínua, de moderada a forte intensidade, unilateral, que varia de intensidade sem desaparecer completamente. • Exacerbações da dor geralmente são associadas a sintomas autonômicos como ptose, miose, lacrimejamento e sudorese. • Existe na variante contínua e remitente.

12. Hemicrania contínua • A forma contínua pode ser classificada como: • Uma forma evolutiva, contínua, que tem origem em uma forma remitente; • Uma forma contínua desde início da apresentação • A HC é distinta da cefaleia em salvas e da hemicrania paroxística crônica principalmente por sua dor moderada de caráter contínuo, e pela falta de sintomas autonômicos entre as exacerbações.

13. Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote • O abuso de analgésicos pode ser considerado tanto uma resposta à dor crônica quanto uma consequência à dor crônica. • Pode causar refratariedade à medicação profilática. • Apesar da suspensão do uso de analgésicos possa agravar a dor em decorrência de sintomas de abstinência, a cefaleia costuma melhorar após algum tempo. • Muitos pacientes com CCD primária que descontinuam uso de medicamentos como analgésicos e ergotamínicos, deixam de ter cefaleia diariamente, mesmo sem introdução de terapia específica.

14. Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote • Em clínicas especializadas de cefaleia nos EUA, aproximadamente 80% dos pacientes com CCD fazem abuso de analgésicos comuns. • Dos pacientes com abuso de analgésicos, 65% tinham migrânea, 27% CTT, e 8% outras cefaléias, incluindo salvas. • Os medicamentos mais comuns são paracetamol, AAS, dipirona e ergotamínicos.

15. Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote • A suspensão do uso de dose baixa de cafeína diariamente pode ocasionar o problema. • Acredita-se que o efeito rebote das medicações analgésicas ocorra quando estas são utilizadas de 3 ou mais vezes ao dia durante pelo menos 5 dias; combinações de analgésicos contendo cafeína mais do que 3x/semana, ou opióides/ergotamínicos mais do que 2x/semana.

16. Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote • Todos os triptanos, incluindo suma, riza, nara e zolmitriptano, estão envolvidos na cefaleia rebote quando utilizados de maneira abusiva. • O aumento da frequência das crises é o primeiro indicador de cefaleia rebote quando existe abuso de triptanos. • O uso máximo de triptanos está estipulado em, no máximo, 3 dias por semana.

17. Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaléia rebote • A maior parte dos pacientes que abusam de analgésicos criam dependência psicológica, fenômeno de tolerância e síndrome de abstinência. • Uma parcela dos pacientes desenvolve cefaleia crônica mesmo sem abuso de medicações analgésicas; outra, permanece com padrão de cefaléia crônica diária mesmo após suspensão da medicação analgésica. • Alguns pacientes podem abusar de medicações analgésicas para tratamento de alterações de humor.

18. Comorbidade psiquiátrica • Ansiedade, depressão, síndrome do pânico e transtorno afetivo bipolar são mais frequentes em pacientes com migrânea do que controles. • Depressão ocorre em 80% dos pacientes com migrânea crônica, e geralmente costuma melhorar após controle da cefaleia diária. • A comorbidade psiquiátrica mais comum nos pacientes com CCD é depressão (25%). Pode ser considerada como marcador de refratariedade ao tratamento da cefaleia. • Outro aspecto de igual importância é o impacto na qualidade de vida

19. Tratamento • O tratamento dos pacientes com migrânea crônica pode ser muito difícil, particularmente naqueles que costumam abusar de analgésicos, têm doença psiquiátrica, baixo limiar à frustração e dependência física e emocional. • Excluir cefaleias secundárias • Diagnosticar especificamente a cefaleia primária em questão • Identificar condições clínicas ou psiquiátricas, assim como fatores agravantes, como abuso de analgésicos

20. Tratamento • Os pacientes que abusam de medicações analgésicas podem não ter alívio para o tratamento agudo e profilático num período de 2 a 10 semanas após sua suspensão. • Sintomas de abstinência incluem exacerbações graves da cefaleia, acompanhada de náuseas, vômitos, inquietação, transtornos do sono, e, raramente, crises convulsivas. • O período de depuração geralmente dura de 3 a 8 semanas • Hospitalização x tratamento ambulatorial

21. Tratamento • O tratamento da comorbidade psiquiátrica é necessária antes que a CCD esteja sobre controle. • Abordagem não-farmacológica: fisioterapia (calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica), melhora da postura por alongamento, exercícios; infiltrações em pontos-gatilho; bloqueio de nervo occipital e programa de dietas balanceadas e qualidade de sono.

22. Tratamento Farmacológico • Crise: em pacientes que não abusam de analgésicos, o tratamento da migrânea crônica pode ser efetuado com medicamentos como triptanos, DHE e AINH. • O risco de cefaléia rebote é muito menor com triptanos e DHE do que analgésicos, opióides e ergotamínicos. A CTTC e a CPDIR podem ser tratadas com medicamentos inespecíficos para cefaléia, e a HC com doses adicionais de indomentacina.

23. Tratamento profilático • Escolher medicamentos baseando-se nas comorbidades, efeitos colaterais, e indicações específicas (p.ex.: indometacina para HC). • Iniciar com dose pequena • Aumentar gradualmente a dosagem, até que se atinja o controle, o paciente desenvolva efeitos colaterais ou até que a dose máxima do medicamento seja atingida • O resultado do tratamento leva semanas, e pode não ocorrer enquanto não se eliminar o efeito rebote dos analgésicos comuns • Se um medicamento falha, escolher outro de outra modalidade terapêutica • Preferir monoterapia, mas aceitar possibilidade de associação • Expressar francamente os objetivos do tratamento

25. Tratamento profilático • Antidepressivos são uma escolha interessante para o tratamento da CCD, uma vez que uma parcela razoável dos pacientes possui depressão ou ansiedade • Os anticonvulsivantes são outra alternativa, mesmo para os pacientes que não obtiveram resposta satisfatória com outras classes de medicações • Opções: bloqueadores de canal de cálcio, derivado do ergot (metisergida), AINH, beta-bloqueador

27. Tratamento • Novas opções: • Topiramato (bloqueador de canal de sódio voltagem-dependente e dos canais de cálcio ativados, aumentando concentração de GABA) • Gabapentina (análogo ao GABA) • Tizanidina (agonista alfa-adrenérgico central e periférico) • Toxina botulínica (inibidor da acetilcolina na fenda sináptica)

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