¿Cuál es el verdadero perfil de la dislipidemia diabética?

1. ¿Cuál es el verdadero perfil de la dislipidemia diabética? Dr. Luis de Loredo Jefe de Servicio de Diabetología y Nutrición Hospital Privado de Córdoba

2. Daño Macrovascular La Diabetes ES Ateroesclerosis Diabetes Insulino- resistencia Hiperglucemia y Glucosil de prot Dislipidemia Hipertensión arterial Otras Co-morbilidades

3. 80 71,1 70 57,6 60 54,4 53,5 47,6 50 45,6 40,1 40 PREVALENCIA (%) 29,6 31,5 28,0 30 24,1 19,9 20 15,1 10,8 10 0 Obesos HTA Col elev LDL elev HDL dism TG elev Ins media p<0.00005 p<0.0002 p N/S p N/S p N/S p N/S p<0.03 R.R 3.66 R.R. 2.95 DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Dean Funes'94

4. 77,55 80 75,51 70 63,27 61,22 57,16 60 50,9 50 42,86 40 32,7 30 PREVALENCIA (%) 30 22,45 20 13,72 11,09 11,43 8,4 10 0 Obesos HTA Col elev LDL elev HDL dism TG elev Ins media DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Oncativo'98

5. bajo LPL LPL VLDL pequeña LPL LPL/ LH VLDL grande Colest TG CETP DISLIPIDEMIA EN DM2 Cantidad de TG IDL LDL grande alto LDLR Remanentes VLDL, IDL y quilo LDL pequeña LDL mas pequeña LH HDL HDL mas pequeña

6. Remanentes postprandiales TG Dislipemia del Sindrome Metabólico LDL pequeña y densa HDL

7. LDL - C Aumentada Apo B HDL - C Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico TG Incremento de VLDL Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas) LDL pequeñas y densas Apo A1 anormal en HDL2

8. Densidad (g/ml) Diametro (A) Cambios en Dislipidemia diabética LDL 1 1.019-1.023 272-285 Reducida 2a 1.023-1.028 265-272 Reducida 2b 1.028-1.034 256-265 Reducida 3a 1.034-1.041 247-256 Aumentada 3b 1.041-1.044 242-247 Aumentada 4a 1.044-1.051 233-242 Variable 4b 1.051-1.063 220-233 Variable HDL 2b 1.063-1.100 98-129 Reducida 2a 1.100-1.125 99-98 Variable 3a 1.125-1.147 82-88 Variable 3b 1.147-1.167 77-82 Aumentada 3c 1.167-1.200 72-77 Aumentada Principales subclases de LDL y HDL Diabetes Care, Vol 27. Num6. June 2004

9. UKPDS: Selección de F.R. de acuerdo al tiempo al primer evento (2693 individuos - enfermedad coronaria: n= 280) Turner RC. BMJ 1998; 316: 823

10. 1% aumentoen HDL reduce riesgo de EC3% 1% disminuciónen LDL reduce riesgo de EC1% Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo Coronario Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

11. Transporte reverso de Colesterol Actividad Anti-inflamatoria Actividad Anti-oxidante Actividad Anti-trombóica Actividad Anti-infecciosa Actividad Anti-apoptotica DIMENSIONES DE LA ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL HDL

12. OXIDACION DE HDL HDL RICA EN TG HDL CON APO- A-II MODIFICACIONES DE HDL FUNCION ANTIATEROGENICA

13. A-I R-LDL HDL COL LDL Col-L COL COL COL COL Col-E COL COL A-I HDL A-II Transporte reverso del colesterol

14. Monocito HDL-C INHIBE EXPRESION MOLECULAS ADHESION LDL Lumen vaso Endotelio Molécula Adhesión MCP-1 LDL HDL-C INHIBE OXIDACION DEL LDL-C Citoquinas LDL-C MODIFICADO Intima Macrófago Célula espumosa HDL-C PROMUEVE EL EFLUJO DE COLESTEROL Inhibición de la aterosclerosis por HDL-C

15. El riesgo relativo disminuye 2,8 veces reduciendo el LDL El riesgo relativo disminuye 2,5 veces aumentando el HDL LDL (mg/dl) 100 100 HDL (mg/dl) 25 45 LDL (mg/dl) 220 100 HDL (mg/dl) 45 45 El riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria con Bajo HDL es casi igual que con con alto LDL Framingham Heart Study

16. HDL HDL HDL Recomendaciones sobre HDL-C Un bajo nivel de HDL merece atención clínica (International Atherosclerosis Society 2003) Un nivel de HDL > 40 mg/dl es internacionalmente recomendado como umbral para el tratamiento activo, que usualmente requiere un 20 % de aumento del HDL-C en muchos pacientes de alto riesgo Los terapias actuales a menudo fallan en aumentar en forma suficiente el HDL-C

17. Categorías de riesgo, basados en niveles de lipoproteínas, en adultos con diabetes Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl

18. LDL HDL TGs PRIORIDAD TGs< 150 mg/dl LDL: < 100 mg/dl HDL: > 40 mg/dl Dislipemia en Diabetes A.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004 ESTRATEGIA INICIAL

19. Tratamiento Farmacológico de la Dislipemia del Diabético A.D.A.Diabetes Care 27:568-571; 2004 • Bajar LDL-C • Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) • Segunda elección: agregar ezetimibe, sino resinas ó fibratos • Combinaciones: estatinas + ezetimibe. Con vigilancia estricta: estatinas + fibratos • Elevar HDL-C • Estilo de vida (bajar de peso,  actividad física, abandono del cigarrillo) • Ácido nicotínico de liberación extendida ó Fibratos • Control glucémico • Bajar TG • Primera prioridad control glucémico y bajar de peso • Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato) • Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con  TG y  LDL-C)

20. Dislipidemia relacionada a DM2 e IR Los individuos pre-diabéticos, insulinorresistentes, tienen un patrón aterogénico de IR que incluyen Colesterol , LDL , triglicéridos  y HDL  (Haffner, JAMA 1990 – Garvey, Diabetes 2003) IR tiene un fuerte efecto en el tamaño de los LP y concentración de subclases de partículas (VLDL, LDL y HDL) (Garvey, Diabetes 2003 – Reaven, JCI 1993) Hay evidencias que cada una de esas dislipemias están asociadas con aumento del riesgo de enfermedad CV y son causa de muerte en DM2. Numerosos estudios han demostrado asociación entre tamaño y densidad de las LDL y enfermedad coronaria (Austin, JAMA 1998 – Lamarche, Circulation 1997)

21. CONCLUSIÓN: Los datos sugieren que la dislipemia característica, asociada a IR y DM tipo 2, está altamente correlacionada con incremento del riesgo C.V.

22. ¨LA VIDA SOLO PUEDE ENTENDERSE PARA ATRÁS, PERO DEBE SER VIVIDA HACIA DELANTE¨ SØren Kierkegaard