Évaluation de la dénutrition (malnutrition protéino-énergétique)

1. Évaluation de la dénutrition(malnutrition protéino-énergétique) Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine 18 mai 2006 CH Roanne

2. Pourquoi?

3. « Le pronostic est à l’état nutritionnel » • Conséquences dramatiques en ambulatoire: fonte musculaire (sarcopénie), chutes, fractures, escarres, infections, diminution des capacités fonctionnelles et institutionnalisation. • En institution: Facteur pronostic indépendant d’aggravation des maladies • Retard de cicatrisation • Immunodépression • Augmentation de la mortalité péri opératoire et hospitalière • Allongement de la durée moyenne d’hospitalisation • Augmentation de la fréquence des infections nosocomiales.  Augmentation des dépenses de santé Répercussion sur la qualité de vie • Dénutrition  mortalité intra hospitalière X 3

4. Épidémiologie dans les pays industrialisés Population à haut risque: personnes âgées (> 70 ans) • A domicile: 3% (10% après 80 ans) • Institutionnalisées: 20 à 60% (55%) MPE: 40% des patients hospitalisés, 12% de façon grave

5. La dénutrition peut être multifactorielle • Première cause: carence d’apports = Dénutrition exogène: Apports diminués/besoins normaux. • Dénutrition endogène: hypercatabolisme Apports normaux/besoins augmentés • Dénutrition mixte: Apports diminués/besoins augmentés. Les apports nutritionnels doivent être adaptés à l’état de santé du sujet.

6. Situations à risque • Age (modification du goût, altération de la sphère bucco-dentaire) • Maladie chronique (agression + régime!) • Atteintes neuro-psychiatriques (troubles de déglutition, démence…) • Polymédication • Douleur • Isolement social • Maladie aiguë intercurrente (hypercatabolisme) • Chirurgie : dépister et prendre en charge avant l’intervention !

7. Croyances • Les besoins nutritionnels varient peu avec l’age: • Sujet âgé sain: 2000kcal/j pour l’homme, 1800 kcal/j pour la femme. • Glucides: 50 à 60% • Lipides: 30 à 40% • Protéines: 12 à 15% (1 à 1,2g/kg/j) • Besoins énergétiques = jeunes adultes. • Besoins protéiques: légèrement > l’adulte jeune • Sujet âgé hospitalisé: X 1,5 à 2 la ration

8. Comment?

9. Diagnostic • Trouble métabolique dont le diagnostic repose sur un quadripode: • Anamnèse • Examen clinique • Paramètres physiques • Examens de laboratoire

10. Signes d’appel • Anamnèse: Diminution non volontaire récente du poids Incapacité à s’alimenter seul Environnement social défavorisé Tractus digestif altéré • Interrogatoire: • Variation du poids • Modification du comportement alimentaire lié au modifications des capacité physiques, des conditions de vie, des troubles des fonctions supérieures, trouble du goût et de l’odorat • Perte d’appétit

11. Enquête alimentaire • Auto questionnaire de Brocker et coll (nombre de repas, nature et quantités des aliments, dégoût ou perte d’appétit, alcool…) • Les différents repas des dernières 24h • Examen clinique Pâleur, cheveux fins, cassants, mauvaise dentition, gengivite, parodontopathie, perlèche, perte de graisse sous-cutanée brachiale ou abdominale, fonte musculaire, lésions ou marques de friction aux points d’appui…

13. Le poids • Bon indicateur de l’état nutritionnel • signe d’alerte: -2 kg en 1 mois ou - 4 kg en six mois • Calcul de l’IMC: Poids (kg)/Taille2 (m2) • Hauteur Talon-genou: stable. Règles de conversion. • IMC < 21 kg/m2: dénutrition chez le sujet âgé • Limites: évaluation globale. • Répartition masse maigre (muscles) / masse grasse? • Déshydratation / oedèmes

14. MNA (Mini Nutritional Assessment)

15. MNA

16. Signes biologiques • Albuminémie • Intérêt: demi-vie 21 j, témoin d’un état nutritionnel installé. Rôle prédictif de l’apparition de complications d’une maladie. • Limites: taux variable selon déshydratation, infection, hépatopathie. • Valeur normale: 40 à 45 g/l Dénutrition modérée: Albumine < 35g/l Dénutrition grave: Albumine < 30 g/l

17. Signes biologiques • Préalbumine: Demi-vie courte: 48 h. Reflet précoce de la détérioration de l’état nutritionnel et/ou des effets de la prise en charge nutritionnelle. Diminue dans les états cataboliques aigus, hyperthyroïdie, maladie hépatique, après intervention chirurgicale. Surestimée dans l’insuffisance rénale. • CRP: demi-vie 12h. marqueur de l’inflammation. Signe une augmentation des besoins par hypercatabolisme (dénutrition endogène)

18. Autres marqueurs • Transferrine: demi-vie 9 jours. Utile pour dépister la MPE au début. Augmente si carence en fer, diminue dans maladies hépatiques, syndromes néphrotiques, anémies hémolytiques, stress de l’organisme. • Numération lymphocytaire: peu sensible, peu spécifique.

19. Critères de dénutrition • ANAES (sept 2003) • Perte de poids > 10%en 6 mois ou > 5% en 1 mois • IMC < 20 Indice de masse corporelle= poids (kg)/ taille (m2). • MNA <11 • Albuminémie < 30g/l • Préalbumine < 110mg/l • Dénutrition sévère • Albumine < 25g/l • Préalbumine < 50mg/l

20. Critères de dénutrition • Nutrition clinique et métabolisme, A. Raynaud-Simon et al, juin 2004 : guide de prescription nutritionnelle et diététique. • Critères de dénutrition • Perte de poids > 5% depuis 3 mois • IMC < 22 • MNA < 11 ou score total < 23,5 • Albumine < 35g/l

21. Algorithmes du CLAN Validés le 23mars 2006

22. NRI (Index de Buzby): Marqueur du risque nutritionnel. NRI = 1,519 x albuminémie (g/l) +0,417 x Poids actuel % Poids habituel GNRI: Pour le sujet âgé, le poids habituel est parfois difficile à obtenir. Il est possible de le remplacer par le poids idéal (PI), calculé grâce à la Formule de Lorentz: Homme: PI = T-100-(T-150/4) Femme: PI = T-100-(T-150/2,5) GNRI < 82: Risque majeur 82< GNRI < 92: Risque modéré92  GNRI  98: Risque basGNRI  98: Pas de risque