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Evaluation nutritionnelle

CHU de CAEN. Nutrition. Clinique. Evaluation nutritionnelle. Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen. Pourquoi évaluer ?. 1) la malnutrition est fréquente 2) la malnutrition se complique. Prévalence. 60. 50. 40. % malnutrition. 30. 20. 10. 0. réanimation .

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Presentation Transcript

  1. CHU de CAEN Nutrition Clinique Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen

  2. Pourquoi évaluer ? 1) la malnutrition est fréquente 2) la malnutrition se complique

  3. Prévalence 60 50 40 % malnutrition 30 20 10 0 réanimation ambulatoire hospitalisé Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997. Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9. Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.

  4. Conséquences diminution immunité cellulaire 100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - % du poids de forme Mort temps adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63

  5. Conséquences diminution immunité cellulaire Mort 100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - % du poids de forme dénutrition rapide temps

  6. Conséquences pathologie initiale diminution de l'immunité infection anorexie secondaire dénutrition

  7. Impact de la malnutrition Complications non-infectieuses Non Légère Sévère chirurgie abdominale ou thoracique Complications infectieuses 45 complications 40 % de malades avec 35 30 n=395 25 20 15 10 5 0 Non Légère Sévère Dénutrition Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525

  8. Conséquences sur la survie • En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité • Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491 • Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303

  9. Conséquences sur le coût complications post-opératoires infections nosocomiales augmentation de la durée de séjour surcoût

  10. Méthodes d'évaluation évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche) dépistage de la malnutrition = toujours utile

  11. ??? 10% évident aspect clinique global 90% nécessitent stratégie de dépistage méthode simple

  12. Comment dépister ? • jugement clinique global

  13. Comment dépister ? • jugement clinique global • perte de poids > 10 % • IMC < 18,5 kg/m2 retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire ANAES 1994

  14. renutrition pré-opératoire amaigrissement post-opératoire Classification OMS Classification Dénutrition Valeurs de référence Surpoids Obésité Type I (modérée) Type II (sévère) Type III (morbide) IMC (kg/m2) < 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 > 40 Risque de comorbidités Augmenté Légèrement augmenté Modérément augmenté Fortement augmenté Très fortement augmenté

  15. Cas du sujet âgé sujet âgé sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21 risque relatif mortalité 3 2 1 0 20 25 30 35 IMC (kg/m2)

  16. IMC Age IMC population française (hommes)

  17. Evaluation de la taille par l'envergure Leonardo da Vinci

  18. Comment dépister ? • jugement clinique global • perte de poids > 10 % • IMC < 18,5 ou < 21 • ingesta alimentaires (1/3…) • circonférence du bras

  19. circonférence musculaire graisse muscle d2 d1 PCT = d2 - d1 c2 c1 masse grasse CMB = CB - 3,14 PCT masse maigre

  20. ≤ 25 cm malnutrition

  21. 100 90 80 70 Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition 60 sensibilité (vrais positifs) 50 40 30 20 10 courbe ROC 100 – spécificité (faux positifs) 0 0 50 100 Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32

  22. Comment dépister ? • jugement clinique global • ingesta alimentaires (1/3…) • perte de poids > 10 % • IMC < 18,5 ou < 21 • circonférence du bras < 26 cm • critères biologiques

  23. Biologie • Albumine < 30 g/l • Préalbumine < 0,11 g/l • protéine de transport sécrétée par le foie • demi-vie : • albumine 21 jours • préalbumine 2 jours • limites • variation du volume circulant • insuffisance hépatique • syndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP) bonne valeur pronostique seuils proposés par l'ANAES

  24. Valeur pronostique n = 2060 Mortalité à 30 jours (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 >35 30-35 25-30 20-25 <20 Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9

  25. créatine créatinine élimination urinaire • reflète la masse musculaire totale • limites • insuffisance rénale, hépatique • recueil des 24h créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique

  26. Index multivariés • Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA • perte de poids récente ? • diminution des apports oraux ? • symptômes gastro-intestinaux ? • diminution des capacités fonctionnelles ? • état de stress ? • Nutritional Risk Index • NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100 • dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5 • Mini Nutritional Assessment (MNA) non validés en population faisabilité?

  27. Méthodes moins accessibles

  28. Impédancemétrie Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles résistance (eau) I (connu) U (mesuré) réactance (graisse) impédance calculée (Z) = résistance + réactance U = Z I

  29. Limites • l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée • à partir d'hypothèses non vérifiables en réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses • pas de gold standard simple pour valider cette méthode

  30. DEXA • Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) • balayage du corps avec un faisceau de rayons X • ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la composition de la matière traversée • trois composants sont individualisés : la masse calcique, la masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) • irradiation minime • Limites • disponibilité de l'outil • faisabilité • mesure de l'eau

  31. Résumé consultation pré-anesthésique dépistage de la dénutrition % perte de poids > 10% ou IMC < 18,5 ou < 21 + circonférence bras ≤ 25 cm + albumine < 30 g/l + pré-albumine < 0,11 g/l + créatininémie basse renutrition pré-opératoire

  32. Renutrition pré-opératoire voie d'abord oral si possible (le plus souvent) entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère parentéral si tube digestif non fonctionnel durée optimale 7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique) méthode la plus fréquente suppléments nutritifs oraux Clinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml 3 à 5 par jour selon les apports spontanés

  33. Efficacité du pré-opératoire oral % complications post-opératoires contrôles 60 pré-op (impact) 50 40 30 * 20 10 0 Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70

  34. Cas du patient de réanimation

  35. Limites des méthodes classiques • rétention hydrosodée • poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,… • catabolisme • hypoalbuminémie,… "aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997 mesure de l'adéquation apports / besoins

  36. 1 g azote = 6,25 g protéine azote dans les selles (2 g) azote urinaire non uréique (2 g) limite = insuffisance rénale transformation de l'urée (mmol) en azote (g) Bilan azoté Bilan [entrée - sortie] pour les protéines Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Sortie d ’azote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028+ 4 Positif = synthèse protéique Nul = masse maigre stable Négatif = perte protéique

  37. Dépense énergétique • Calorimétrie indirecte • évaluation de la dépense énergétique de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie peu disponible

  38. y penser !

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