TKP Tanısında Laboratuvar İncelemelerin in Yeri

2. TKP Tanısında Laboratuvar İncelemelerinin Yeri

3. Patojene yönelik / ampirik tedavi van der Eerden M. Thorax 2005;60:672

4. TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı

5. CURB-65 Skorlaması* • Confusion (Konfüzyon) • Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) • Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. • Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) • Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

6. Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) 91-130: Risk grubu IV >130: Risk grubu V

7. TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı

8. Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri • Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok • Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

9. *Üç günlük antibiyotik tedavisine • karşın ateşin düşmemesi halinde, • hastaneye sevk edilmelidir. • # 3 gr/gün dozunda • Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

10. Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler

11. *Üç günlük antibiyotik tedavisine • karşın ateşin düşmemesi halinde, • hastaneye sevk edilmelidir. • # 3 gr/gün dozunda • Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

12. Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine etkisi Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış 12 Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.

13. Uluslararası, prospektif, gözlemsel çalışma (n=844) • Hastaların %9.6 sında yüksek direnç (MIC2g/ml) • Tedavinin uygunsuz olması ile ateşin düşmesine dek geçen süre, süpüratif komplikasyon gelişme riski arasında ilişki yok. Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237

14. Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237

15. Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237

16. Türkiye’ de penisilin direnci • Ülkemizde izole edilen pnömokok suşlarında %7-40 arasında değişen oranlarda penisilin direnci bildirilmektedir. Bunların da beşte biri, yüksek düzey penisilin dirençlidir. • Genel olarak, MİK değeri 4 g/mL’nin altında olan pnömokok suşları için penisilinin yüksek dozlarda oldukça etkin bir seçim olduğu kabul edilmektedir. • Beta laktam antibiyotiklerin yeterli etki gösterebilmesi için doz aralığının % 40’ı kadar süreyle MİK değerinin üzerinde bir konsantrasyona erişmeleri gerekmektedir.  Kristalize penisilin 4 x 3 M.U.  Amoksisilin 3 x 1g

17. Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar

18. * Yapısal akciğer hastalığı(bronşektazi, kistikfibroz,ağır KOAH) * Steroid tedavisi (>10mg/gün) * Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) * Malnütrisyon † Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerekyoktur.

19. Prospektif, randomize, açık, paralel gruplu çalışma • Şok tablosunda olmayan, ciddi TKP nedeniyle YBÜ’ ne yatırılan hastalar • Levofloksasin 2x500 mg monoterapisi (n=139) / sefotaksim 3x1g + ofloksasin 2x200mg (n=131) Leroy O. Chest 2005;128:172

20. Klinik etkinlik Leroy O. Chest 2005;128:172

21. Prospektif gözlemsel çalışma • İspanya’ da 33 YBÜ – Şok tablosunda olan ve vazoaktif tedavi gerektiren 270 hasta • Tüm tedavi kararları standardize değil ve izleyen hekim tarafından veriliyor • Tek ya da kombine antibiyotik alan hasta gruplarının demografik özellikleri, pnömoni ağırlığı, etyolojik etkenleri benzer Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493

22. En sık kullanılan monoterapi seçenekleri, beta-laktam (%48) ya da florokinolon (%42) • En sık kullanılan kombinasyon tedavileri, beta-laktam+makrolid (%49) ya da beta-laktam +florokinolon (%20) • Makrolid kullanan ve kullanmayan hastalar arasında prognoz açısından fark yok (anti-atipik etki / sinerjik etki ?) • Mekanik ventilasyon süresi monoterapi alanlarda daha uzun (20.9 – 12.7 gün, p=0.04) Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493

23. Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493

24. Retrospektif değerlendirme • Beta-laktam + makrolid (azitromisin) (n=261) ile kinolon (levofloksasin 500 mg/gün) monoterapisi alan hastaların (n=254) karşılaştırması • PSI V grubunda sırasıyla 49 ve 41 hasta Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

25. Tedavinin mortaliteye etkisi Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

26. Tedavi süresi • TKP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir.

27. Oral tedaviye geçiş • Klinik olarak stabilize olan hastalarda Solunum sayısı < 25/dk Nabız < 100/dk O2 satürasyonu > %90 / PaO2 > 55mmHg Hemodinamik olarak stabil (hipotansiyon yok) Ateş düşmüş (> 24 saat) Mental konfüzyon yok Oral alımda sorun yok

28. Oral tedaviye geçiş • Çok merkezli, randomize, kontrollu çalışma • Hastaneye yatırılan TKP • Kontrol grubu: 7-10 gün PE tedavi (n=132) • Çalışma grubu: En az 3 günlük PE antibiyotik tedavisinden sonra, klinik olarak stabil olan hastalarda, oral antibiyotiğe geçiş (n=133) • Grupların yaş ve PSI skorları benzer Oosterheert JJ. BMJ 2006;333;1193

29. Oral tedaviye geçiş Oosterheert JJ. BMJ 2006;333;1193

30. Sonuçlar • Mikrobiyolojik incelemeler, etken saptama ve sonucun tedaviyi değiştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu ağır pnömonilerde yapılmalıdır. Bu hastalarda etkene yönelik tedavi, daha yüksek klinik başarı sağlamaktadır. • Pnömokoklarda penisilin direnci ülkemiz için önemli bir klinik sorun olarak görünmemektedir. Ancak, bakteremik dirençli hastalarda sefuroksim kullanımının yeterli olmayabileceği unutulmamalıdır. • Ağır pnömonilerde kombine tedavinin üstünlüğü çok sayıda çalışmayla gösterilmiştir.

31. Sonuçlar • Yatan hastalar klinik olarak stabilize olunca oral tedaviye geçilmesi, önemli farmakoekonomik avantaj sağlamaktadır. • TKP’ de tedavi süresine ilişkin nitelikli çalışma bulunmamaktadır. Son yıllarda, bu amaçla prokalsitonin rehberliğinin yararını gösteren çalışmalar yayınlanmıştır.

33. AKUT BRONŞİT VE KOAH VE BRONŞEKTAZİ ALEVLENMELERİNDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ UZLAŞI RAPORU 2008 TÜRK TORAKS DERNEĞİ Abdullah Sayıner (Başkan) Mehmet Polatlı (Sekreter) Lütfü Çöplü

34. KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi % FEV1 Eller J ve ark. Chest 1998; 113: 1542

35. KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi FEV1 düzeyi <%50 olan olgularda H. influenzae ve P. aeruginosa’ nın etken olma olasılığı FEV1 > %50 olan olgulara göre ALTI KAT daha yüksek. FEV1 düzeyi 1700 ml’ nin üzerinde olan hastalarda P. aeruginosa enfeksiyonu yok. Miravitlles M ve ark. Chest 1999; 116: 40

36. KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi % FEV1 (ml) Sayıner A ve ark. Chest 1999; 115: 1481

37. Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756

38. Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Yatan hastalarda tedavi başarısızlığı risk oranı: 0.34 Ayaktan hastalarda tedavi başarısızlığı risk oranı: 0.88 (üç çalışmadan ikisinde hasta alınma kriterleri sorunlu) Yatan hastalarda hastanede ölüm risk oranı: 0.22 Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756

39. Alevlenmelerde antibiyotik tedavisinin amaçları • Etkenin eradikasyonu •  Yangının şiddetinin azaltılması •  Hastalık progresyonuna etki • Semptom / hastanede yatış süresinin kısaltılması •  Yaşam kalitesinin arttırılması • Ciddi obstrüksiyonu olan hastalarda, akciğer • rezervinin rahatlatılması •  Mortalitenin azaltılması

40. Akut bronşit • Beş günden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) • Etkenlerin tamama yakını viruslar • Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu • Tedavi semptomatik

41. KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanma endikasyonları • Anthonisen sınıflamasına göre, tip 1 hastalar • Balgamı pürülan olan tip 2 hastalar • Mekanik ventilasyon gerektiren ciddi alevlenmeler

42. * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia’ nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. ** Balgam kültürü sonrasında penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri olması durumunda amoksisilin verilmelidir.

43. KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri • Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması • Ağır KOAH (FEV1<%50) • Son yıl içinde üçten fazla alevlenme • Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı

44. KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri • Son bir ay içinde hastaneye yatış • Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı • Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme • Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması

45. * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

46. * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.

49. Bronşektazi alevlenmelerinde antibiyotik önerileri * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. # Öz. Ig eksikliği olan hastalarda, Gram + lere etkili bir antibiyotik ile kombine edilmelidir.

50. Buising KL. Thorax 2006;61:419