Caso clínico Reunión de Alta

1. Caso clínico Reunión de Alta Docente Inv. Dr. Rodriguez Argaña Resp.: Dr. Jorge Estigarribia 20 – 07 - 2012

2. Paciente nn • Edad 57 años • Fecha de internación 16/07/2012 • Fecha de alta: 20/07/2012 • Ubicación: pasillo

3. Hoja de triagge • Mc crisis hipertensiva + epistaxis • Sv pa 170/110 • fc 88 • fr 20 • t 36 • sat o2 99%

4. Historia clinica 16/07/2012 21:26 • Mc: epistaxis + hta • App: paciente hta en tto • Anticoagulado • Operado del corazon recambio valvular • Tubo aortico valvulado hace 3 años • Aea: el cuadro se inicio hace mas o menos 3 horas con epistaxis + hta por lo que es remitido de otorrino luego de hacerse su tapon nasal anterior

5. Examen fisico • Facies: asimetrica por taponamiento nasal • Ap. Res: mv conservado no rales • Acv: r1 r2 noromofonetico no soplo ni galopes • Abdomen: blando no doloroso rha (+) • Snc: paciente lucido colaborador ubicado en tiempo y espacio • Dx: Epistaxis • Crisis hta

6. Hoja de otorrino • Paciente de 57 años de edad conocido hipertenso, anticoagulado (portador de válvula protésica) • A su ingreso: pa 170/100 • Rinoscopia: se constata epistaxis activa a nivel de ambas fosas nasales, se realiza taponamiento anterior bilateral • Sugerencias: control y manejo de crisis hipertensiva • Agregar etanxilato y atb (amoxi-ibl) por 7 dias • Valorar el miércoles para retiro de taponamieto

7. Hoja de enfermeria • 16/07/2012 • C.s. vitales • 20:00 pa 170/100 fc 88 fr 20 t 36 • 24:00 pa 130/90 • 5:00 pa 150/100 fc 76 fr 20 t 36.7

8. Indicación del 16/07/2012 • 2 frasco / sachet 500 ml – solucion ringer c/ lactato liquido goteo 28 x´ • 1 ampolla + solvente – omeprazol 40 mg cada 24 hs • 1 ampolla – metoclopramida 10 mg según necesidad • 1 ampolla – vitamina k 1 mg inyectable intramuscular ahora y luego cada 8 hs observación : 1 ampolla por volutrol ahora y luego cada 8 hs • 1 ampolla de enalapril 2.5 mg / 2 ml endotubo según necesidad se pa es mayor 160/100 • Dieta hiposodica cvs y bhs cada 6 hs crasis sanguinea

9. Laboratorios 17/07/2012 • Crasis sanguinea • Inr 2.70 • Tp 26 %

10. 17/07/2012 • 6:00 pa 180/100 t 36 • 11:00 150/100 t 36 • 12:00 180/90 fc 92 fr 24 t 36 • 13:30 170/90 fc 68 • 18:00 pa 160/80 fc 70 fr 21 t 36.9 • 3:00 pa 160 / 80 fc 86 fr 19 t 36

11. Indicación del 17/07/2012 • 1 ampolla + solvente – omeprazol 40 mg cada 24 hs • 1 ampolla – metoclopramida 10 mg según necesidad • 1 ampolla de enalapril 2.5 mg / 2 ml endotubo según necesidad se pa es mayor 160/100 • Dieta hiposodica cvs y bhs cada 6 hs crasis sanguinea • 1 comprimido – losartan 50 mg via oral cada 12 hs • 1 comprimido acenocumarol 4 mg, via oral, cada 24 hs obs: según esquema habitual • Via heparinizada cada 24 hs • 1 comprimido enalapril 20 mg via oral cada 12 hs • 1 comprimido atenolol 100 mg via hora cada 24 hs

12. Ic con orl • Paciente de 57 años con dx de crisis hipertensiva y epistaxis con taponamiento nasal anterior bilateral hace 48 hs • Pa 170/100 • Se sugiere mantener pa normal para luego retirar tapon • nueva evaluación mañana • analgesia a horario (ketorolac) • amoxicilina – sulbactan

13. Hoja de enfermeria • 18/07/2012 • 6:00 pa 150/90 t 36 • 11:00 pa 150: 100 t 36 • 12:10 pa 190/90 fc 95 fr 23 t 36.3 • 14:30 pa 130:80 • 18:00 pa 130/90 fc 59 fr 20 t 36 • 3:00 pa 100/70 fc 54 fr 20 t 36

14. Laboratorios 18/07/2012 • Gb 8.800 netrofilos relativos 79 % linfocitos relativos % 19 % monocitos relativos 1 % eosinófilos 1% gr 5.510.000 hb 16.4 hto 48.9 mcv (volumen corpuscular medio) 88.9 (82.0 – 95.0) mchc (concertación de hemoglobina corpuscular media ) 33.5 (32.0 – 36.0) mch (hemoglobina corpuscular media ) 29.7 ( 27.0 – 31.0) plaquetas 173.000 (150.000 – 400.000)

15. Indicacion del 18/07/2012 11: 19 : 09 • 1 - 1 ampolla + solvente – omeprazol 40 mg cada 24 hs • 2 - 1 ampolla – metoclopramida 10 mg según necesidad • 3 - 1 ampolla de enalapril 2.5 mg / 2 ml endotubo según necesidad se pa es mayor 160/100 • 4 - 1 comprimido – losartan 50 mg via oral cada 12 hs • 5 - 1 comprimido enalapril 20 mg via oral cada 12 hs • 6 - 1 comprimido atenolol 100 mg via hora cada 24 hs • 7 - 1 comprimido acenocumarol 4 mg, via oral, cada 24 hs obs: según esquema habitual • Agregado • amlodipina 10 mg c/ 24 hs vo • alprazolan 0.50 mg c / 24 hs vo (antes de dormir)

16. Hoja de enfermeria • 19/07/2012 • 6: 00 pa 140:80 t 36 • 11: 00 pa 150:100 • 23:00 pa 150:90 fc 64 fr 20 t 36

17. Indicación del 19/07/2012 • 1 - 1 ampolla + solvente – omeprazol 40 mg cada 24 hs • 2 - 1 ampolla – metoclopramida 10 mg según necesidad • 3 - 1 ampolla de enalapril 2.5 mg / 2 ml endotubo según necesidad se pa es mayor 160/100 • 4 - 1 comprimido – losartan 50 mg via oral cada 12 hs • 5 - 1 comprimido enalapril 20 mg via oral cada 12 hs • 6 - 1 comprimido atenolol 100 mg via hora cada 24 hs • 7 - 1 comprimido acenocumarol 4 mg, via oral, cada 24 hs obs: según esquema habitual • 8 - amlodipina 10 mg c/ 24 hs vo

18. ic con otl • 19/07/2012 • Paciente de 57 años dcon antecedentes de crisis hipertensiva + epistaxis, se retira tapon nasal • Se constata sangrado en escasa cantidad se coloca gasa con adrenalina con lo cual sede el sangrado, se realiza cauterización quimica • Sugerencias • 1 – lavado de fosas nasales con Bonaire spray (2 puff c 4 hs ) • 2 – control de pa

19. 20/07/12 • 06:00 pa 140/80 fc 70 fr 20 t 36.6 • 8:30 alta

20. Indicaciones de alta • Tomar 1 COMPRIMIDO de ENALAPRIL 20 MG CADA 12 HS • Tomar 1/2 COMPRIMIDO de ATENOLOL 100 MG CADA 12 HS • Tomar 1 COMPRIMIDO de LOSARTAN POTASICO 50 MGR cada 24 hs • Tomar 1 COMPRIMIDO de ALPRAZOLAN 0,5 MG por dia • acompañamiento por ANTICOAGULADOS