DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA

1. TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓNCON HIPERACTIVIDAD:ASPECTOS CLÍNICOS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA ASOCIACIÓN MEXICANA DE PSIQUIATRÍA INFANTIL ASOCIACIÓN MEXICANA DE PEDIATRÍA

2. TDAH Historia del Concepto Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R Daño cerebral mínimo 1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 Disfunción cerebral mínima Primera descripción Sindromática Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

3. Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAH El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez. Síntomas medulares de TDAH Falta de Atención Hiperactividad / Impulsividad American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

4. Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD • 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses. • Que interfieran con el desempeño del niño(a). • Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años. • Deben estar presentes en 2 o más ambientes. • Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

5. Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN • No presta atención suficiente a detalles. • Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego. • Parece no escuchar. • No sigue instrucciones, no completa juegos / labores. • No organiza sus actividades diarias. • Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental. • Extravía objetos necesarios. • Se distrae ante estímulos mínimos. • Es descuidado en las actividades diarias.

6. Criterios diagnósticos DSM IV-R HIPERACTIVIDAD • Mueve en exceso manos o pies en su asiento. • Abandona su asiento en forma constante. • Corre y salta en situaciones inadecuadas. • Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada. • Actúa como si tuviera un motor encendido. • Habla en exceso.

7. Criterios diagnósticos DSM IV-R IMPULSIVIDAD • Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. • No espera su turno. • Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

8. TDAH severidad Leve • Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Moderado • Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Severo • Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.

9. Subtipos Combinado • Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. • 6 o más síntomas de cada categoría. • Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento • 6 o más síntomas de la categoría de inatención. • Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo • 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. • Representa una variedad grave del tipo combinado.

10. Herramientas para el DX • El diagnóstico del TDAH es clínico • • Entrevista. • • Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes, • Exploración física) • • Funcionamiento social (casa, escuela). • • Antecedentes familiares y personales patológicos. • comorbilidades • Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos) • • Conners para padres y maestros. • • SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). • • Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). • • Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ). • Estudios de laboratorio y Gabinete • No son instrumentos diagnósticos • Apoyan sospechas clínicas o las descartan • • Tamizaje, severidad y respuesta a tratamiento.

11. Epidemiología • Del 5 al 12% de los niños en edad escolar. • Aproximadamente 1.5 millones en México. • Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos. • Más frecuente en niños que en niñas 5:1 • Más frecuente entre familiares en población general. Catwell, 1996

12. La prevalencia mundial del TDAH es de 3% a 7%

13. aspectos genéticos Neuroanatómico Neuroquímico Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles. TDAH • Factores • ambientales • Lesiones del SNC

14. Grupo TDAH Grupo Control TDAH: Estudios en familias Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH Biederman et al (1990) Cantwell (1972) Morrison & Stewart (1971) 0 5 10 15 20 25 30 porcentaje

15. Heredabilidad del TDAH estatura Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457 Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12 Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702

16. Vínculo Genético El TDAH es un trastorno poligénico que involucra: A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los colinéricos y nicotínicos. Genes involucrados con TDAH: • gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 • gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 • gene receptor de dopamina D2 • gene dopamina beta hidroxilasa • gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25

17. Factores Genéticos • Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de presentarlo. • Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de presentar TDAH que el hermano no gemelo. • La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%.

18. Estructuras anatómicas implicadas en el proceso de atención • Corteza prefrontal • Corteza parietal • Cíngulo • Amígdala e hipocampo • Ganglios basales • Tálamo • Formación reticular

19. Generalidades • Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales de predominio derecho. • No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento. • Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.

20. Reducción volumétrica del encéfalo • 152 niños con TDAH comparados con 139 controles • Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles: • - Volumen cerebral <3.2% • - Volumen cerebeloso <3.5% • Sin diferencia de género. • Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca. • La reducción de los volúmenes encefálicos • se correlaciona con la severidad del TDAH. Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8 Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33

21. Greenhill Bush y col., 1999 El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH. Controles normales TDAH

22. Imagen de PET en adultos sanos y con TDAH La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER) y adultos normales (IZQ). El halo púrpura es un artefacto.

23. Conclusiones I • Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. • Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. • La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.

24. Factores Neuroquímicos

25. Bases bioquímicas • Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas. Vías noradrenérgicas prefrontales • Mantenimiento y concentración de la atención. • Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.

26. Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminas Satterfield & Dawson (1971) • La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema límbico puede producir TDAH. Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesión del lóbulo frontal. • Inhibición de respuestas motoras. • Organización de la información. • Planeación y solución de problemas complejos. • Aprender y recordar información verbal.

27. Sistemas neurotransmisores propuestos

28. Fisiopatogenia en el TDAH El transportador de dopamina está en menor concentración en la corteza frontal de pacientes con TDAH. El transportador de noradrenalina modula la liberación de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.

29. Factores de riesgo FACTORES BIOLÓGICOS • Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en niños (independientemente de la predisposición genética). • Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres. • Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia). • Tóxicos (intoxicación por plomo). Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)

30. Tabaquismo materno durante el embarazo: Resultados en niños Historial de tabaquismo materno (%)

31. Factores de riesgo AMBIENTALES Cuidados institucionales tempranos. Patrones de crianza y manejo de límites. Disfunción o desintegración familiar o social. Adversidad psicosocial.

32. Curso, evolución y pronóstico del TDAH

33. Curso del TDAH Inatención Hiperactividad Impulsividad Edad

34. Predictores de persistencia del TDAH Historia familiar de TDAH Comorbilidad Adversidad Biederman et al, 1995

35. Factores que afectan los síntomas Mejoría • Medio ambiente muy estructurado. • Actividades interesantes. • Supervisión. • Atención 1-1. • Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención. Empeoramiento • Bajos niveles de estructura. • Actividades aburridas. • Pobre supervisión. • Pobre reforzamiento por buena conducta y atención. • Altos niveles de expresividad emotiva. • Bajo nivel intelectual. • Psicopatología en los padres.

36. Implicaciones frecuentes en el TDAH • Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC). • Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela). • Educación incompleta. • Baja autoestima. • Dificultades familiares. • Problemas de interacciones sociales. • Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socio- económico). • Pérdidas económicas. • Desarrollo personal insuficiente.

37. Areas potenciales de discapacidad LIMITACIONES ACADEMICAS NIÑOS ADULTOS PROB.OCUPACION/ VOCACION RELACIONES TDAH BAJA AUTO- ESTIMA PROBLEMAS LEGALES ACCIDENTES DE AUTO LESIONES ABUSO DE SUSTANCIAS Adolescentes

38. Evolución del desempeño académico de niños / adolescentes con TDAH Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93

39. Impacto sobre la familia Padres de niños con TDAH experimentan altos niveles de: • Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia). • Sentimientos de Culpa. • Aislamiento social. • Depresión. • Conflicto familiar (Desavenencias maritales). • Aumento en el consumo de alcohol y drogas. • Problemas crecientes en el empleo.

40. El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentes Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20 Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095

41. El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo de lesiones en niños DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421

42. TDAH: Consideraciones diagnósticas Falta de atención Comorbilidad Hiperactividad / impulsividad

43. Diagnósticos en Comorbilidad - El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comórbidas. - Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente. - El adecuado manejo de los trastornos comórbidos requiere de una comprensión integral del problema: • Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima. • El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

44. Comorbilidad en el estudio MTA T.D.A.H. TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD) TRAST. DEL AFECTO T. DISOCIAL T. POR ANSIEDAD

45. Comorbilidad en niños T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE T. DISOCIAL T. AFECTIVOS T.POR ANSIEDAD T. DE APRENDIZAJE varones mujeres Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50 Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915

46. Comorbilidad en adultos TRAST. ANTISOCIAL T. AFECTIVOS TRAST. POR ANSIEDAD DEPENDENCIA A DROGAS O ALCOHOL VARONES MUJERES Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792 Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13 Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416

47. Tratamiento del TDAH

48. LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO INTEGRAL

49. ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR ESTA PERSPECTIVA.

50. TRATAMIENTO MULTIMODAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO