Doç. Dr. Şeyda SEREN İNTEPELER Arş. Gör. Hasan Fehmi DİRİK Arş.Gör. Menevşe SAMUR

1. 8.Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi, 24 - 27 Nisan 2014 KALİTE GELİŞTİRME ARAÇLARININ RİSK YÖNETİMİNDE KULLANIMI: İLAÇ HATASI ÖRNEĞİ Doç. Dr. Şeyda SEREN İNTEPELER Arş. Gör. Hasan Fehmi DİRİK Arş.Gör. Menevşe SAMUR Hemşirelikte Yönetim Ana Bilim Dalı

3. (WHO 2012; Sayek 2010)

4. Kendi içinde değerlendirilerek her olayınkök neden analizinin yapılması (Sağlık Bakanlığı 2012) (JCI 2006)

5. PUKO Döngüsü(Plan-Do-Check-Act = PDCA)

7. PUKO Döngüsü Uludağ ve ark. 2010

8. Sağlıkta Hata Türleri ve Etkileri Analizi(Health Failure Mode Effect Analysis) (Aydınlı 2010)

9. (McDermott 2009)

12. 8.Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi, 24 - 27 Nisan 2014

13. Silich et al. 2011 Transfer sayısı Ortalama süre Sistemdeki hata oranı Hizmetin iyileştirilmesi Multidisipliner ekip (süreç)

14. (Öztürk 2009; Hostetler 2010)

15. Altı Sigma Yalın Birlikte

20. PRİSMA-EİNDHOVEN SINIFLAMAGizli Hatalar Teknik Organizasyonel Dış Bilgi aktarımı Prosedürler/protokoller İdari öncelikler Kültür • Dış • Tasarım • Yapısal • Malzeme (WHO 2005)

21. PRİSMA-EİNDHOVEN SINIFLAMA Diğer -Hasta Kaynaklı -Sınıflanamayan (WHO 2005)

23. PUKO Döngüsü

24. Elektronik Hekim İstemi Süreç Akış Diyagramı

25. Elektronik Hekim İstemi Süreç Akış Diyagramı

26. SHTEA 480 560 O: Olasılık Ş: Şiddet K: Keşfedilebilirlik RÖP: Risk Öncelik Puanı

27. Altı Sigma ve Yalın

28. Sonuç ve Öneriler

29. Kaynaklar • Atmaca E, Girenes ŞS. Literatür Araştırması: Yalın Altı Sigma Metodolojisi. Gazi Üniv. Müh. Mim. Fak. Der. 2009;24(4):605-612. • Aydınlı C. “Sağlık Kuruluşlarında Risk Değerlendirme ve Bir Üniversite Hastanesinde Risk Azaltma Çalışması”, Uludağ Üniversitesi Yönetim ve Organizasyon Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi.2010. Bursa. • Baş T. Altı Sigma. E-Kitap. Kalite Ofisi Yayınları. 2003. http://makine2.kocaeli.edu.tr/kalite/Sigma.pdf ET:22.04.2014. • Cheng CH, Chou ChJ, Wang PC, Lin HY, Kao CL, Su CT. Applying HFMEA to Prevent Chemotherapy Errors J Med Syst 2012; 36(3):1543–1551 • Dumitrescu CD, Tent ID, Dumitrescu ECI. “Lean Six Sigma Principles”, DAAAM International. 2010;21(1):433-435. • HostetlerD.,“Improve Your Accounting Firm Processes Using Lean Six Sigma”,Journal of Accountancy. 2010;(1):38-42. • Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organization, Revisions to Joint Commission standards in support of patient safety and medical/health care error reduction. Joint Commission on Accreditation on Healthcare Organization, Oakbrook Terrace, 2002 ). • Justiniano, Jose M.; Gopalaswamy, Venky,(2003), “Practical Design Control Implementation for Medical Devices”, Interpharm/CRC Press, Boca Raton. • McDermott,Robin E.;Mikulak Raymond J.; Beauregard Michael R.(2009),“The Basics Of FMEA”, CRC Press, New York. • Öztürk A. Kalite Yönetimi ve Planlaması, Ekin Basım Yayın Dağıtım, Bursa, 2009. • Sayek F. 2010. Hatalardan Öğrenerek İyileştirmek: Kök Neden Analizi, Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya • Silich SJ et al. Using Six Sigma Methodology to Reduce Patient Tranfer Times from Floor to Critical- Care Beds. Journal for Healthcare Quality. 2011;34(1):44-54. • World Health Organization (WHO). 2012. Patient Safety. http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/course5a_handout.pdf ET: 21.04.2014 • World Health Organization (WHO). Prisma Medical A Brief Discription. 2005. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf E.T: 27.04.2014 • Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı. 2012. Güvenlik Raporlama Sistemi http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?page=243&lang=tr ET: 21.04.2014

30. Teşekkürler… 8.Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi, 24 - 27 Nisan 2014