A U T O N O M I E ET D E P E N D A N C E CHEZ LE SUJET AGE

1. A U T O N O M I E ET D E P E N D A N C E CHEZ LE SUJET AGE Item 64 Pôle C R. Gonthier Avril 2009

2. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

3. DEFINITION • Une personne est considérée comme dépendantelorsqu'elle transfère vers des tiers des actes nécessaires pour assurer les tâches élémentaires de la vie courante et lorsqu'elle a besoin d'aide pour s'adapter à son environnement. • Cette définition porte uniquement sur la dépendance physique ou instrumentale, à l'exclusion de la dépendance affective et économique[Colvez et Gardent 1990].

4. DEFINITION • L'autonomie au sens large est définie par la capacité de pouvoir se gouverner soi-même et de satisfaire librement ses besoins fondamentaux. • Elle présuppose la capacité de jugement, c'est-à-dire la capacité de prévoir, de choisir, la liberté de pouvoir agir, d'accepter ou de refuser une action en fonction de son jugement. • Or, l'autonomie n'est jamais absolue ; nous sommes tous dans des relations de dépendance réciproque et d'interdépendance affective. • Ainsi, l'évaluation de la perte d'autonomie est complexe et, en Gériatrie, on se contente d'évaluer l'autonomie fonctionnelle pour les actes de la vie quotidienne.

5. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

6. ETAT DE SANTE = SOMMEDES ALTERATIONS PHYSIQUES ET / OU PSYCHIQUESET / OU DES DIFFICULTES SOCIALES=> CONSEQUENCES COMPLEXES ET MULTIPLES • Perte d'indépendance physique • Déséquilibre affectif et psychique • Atteinte de l'autonomie(si pas d'adaptation à son handicap) • Modification de la qualité de vie(exclusion)

7. ETAT DE SANTE = RESULTANTE D'UNE INTRICATION Vieillissement Maladies chroniques Pathologies aiguës Approche biomédicale pure insuffisante, car • Conséquences fonctionnelles ? • Rôle de l'environnement ?

8. ETAT DE SANTE : ANALYSE FONCTIONNELLE DES MALADIES • L'approche globale selon l'OMS permet de distinguer les différents niveaux de retentissement des maladies : 3 dimensions Déficience - Incapacité - Désavantage • Elle repose sur une analyse des conséquences fonctionnelles des maladies Autonomie Perte d'indépendance fonctionnelle provoquée par des états chroniques invalidants stabilisés

9. ETAT DE SANTE : ANALYSE FONCTIONNELLEDES MALADIES • La déficiencecorrespond à une perte (amputation - sclérose) ou à un dysfonctionnement de parties du corps (membres, muscles, organes) ou du cerveau. Elle résulte d'une ou plusieurs maladies ou d'un traumatisme. • L'incapacitéreprésente une des conséquences de la déficience. Elle se traduit par une réduction des performances et par la difficulté ou l'impossibilité pour réaliser des actes de la vie quotidienne. • Le désavantage (handicap) est l'impossibilité pour une personne à remplir les rôles sociaux que la société attend d'elle. Il résulte de l'incapacité, mais dépend aussi de l'environnement naturel et social de l'individu. Il traduit l'écart entre l'incapacité physique et intellectuelle de la personne et les normes habituelles de qualité de vie.

10. ETAT DE SANTE : ANALYSE FONCTIONNELLEDES MALADIES Chaînage DEFICIENCE Altération d'organe ou de fonction INCAPACITE Restriction Actes Vie Quotidienne par rapport aux limites considérées comme normales pour un être humain DESAVANTAGE Limitation dans les "rôles de survie" et les normes habituelles de qualité de vie

11. TABLEAU RECAPITULATIF DES CONCEPTS DEDEFICIENCE, INCAPACITE, DESAVANTAGE

12. RELATION ENTREDEFICIENCE, INCAPACITE, DESAVANTAGE

13. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

14. EPIDEMIOLOGIE DE LA PERTED'AUTONOMIE FONCTIONNELLE • Les études permettant d'estimer l'incidence et la prévalence de la perte d'autonomie fonctionnelle sont peu nombreuses. A noter : • L'enquête HID (Handicaps - Incapacités - Dépendance) réalisée par l'INSEE en 1998. • L'enquête PAQUID en matière de troubles cognitifs. • Prévalence : • 550 000 - 600 000 personnes sont dans un établissement. • L'âge d'entrée en institution pour perte d'autonomie 79 ans -> hommes 84 ans -> femmes • Après 75 ans 3 / 4 des pensionnaires -> femmes

15. EPIDEMIOLOGIE DE LA PERTED'AUTONOMIE FONCTIONNELLE Prévalence 6 à 8 % personnes  65 ans confinées à domicile (c'est-à-dire < 1 sortie / 7 jours) Incidence • 10 % personnes / ans après 75 ans perdent l'autonomie pour une activité de base (AVQ). • Si après 85 ans le pourcentage passe de 10 à 20 % • Parmi eux, 20 à 25 % récupèrent l'autonomie antérieure.

16. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

17. ETIOLOGIE DE LA PERTED'AUTONOMIE FONCTIONNELLE Les facteurs explicatifs de la perte d'autonomie sont multiples. Certains sont réversibles lors d'une prise en charge précoce. • L'effet âge Pas toujours un facteur indépendant - Rôle de l'isolement lors d'un veuvage tardif • La polypathologie et la polymédicamentation Souvent accumulation diabète, arthrose - Si  4 médicaments / jour => facteur indépendant • Les pathologies neurodégénératives Facteur essentiel - en augmentation

18. ETIOLOGIE DE LA PERTED'AUTONOMIE FONCTIONNELLE • Les maladies cardiopulmonaires Surtout mortalité dites prématurées Facteur de comorbidité • Les déficiences des organes des sens DMLA, rétinopathie diabétique, surdité évoluée • L'arthrose et les troubles ostéo-articulaires Facteurs de confinement surtout si concernent les membres inférieurs • Les malnutritions et la sarcopénie • La surprotection et la sous-utilisation des capacités restantes, la dépression, les maladies psychiatriques

19. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

20. CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE(OU DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE) • Conséquences sur la personne âgée • Le retentissement sur la vie quotidienne • La dépendance impose des personnes à domicile. • Il faut vaincre la gêne déclenchée par les personnes étrangères à la famille. • L'abandon du domicile • Le traumatisme psychologique si le placement est rapide et non préparé. • La vie affective • Le besoin d'aide en fonction des personnalités est vécu comme pénible ou devient l'occasion de bénéfices secondaires (infantilisation). • Le risque de maltraitance par épuisement de l'aidant

21. CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE(OU DE LA PERTE D'AUTONOMIE FONCTIONNELLE) • Conséquences sur l'entourage • La modification du regard de l'entourage • Les enfants peuvent occuper une place de type parental. • L'inversion des rapports est source de culpabilité. • Le surinvestissement ou désinvestissement • Réponse à une demande excessive de leur patient, souci de bien faire, excès réactionnel à une culpabilité non fondée • Relation à entretenir à une bonne distance sans abandon, avec une réserve de principe • La gestion des finances et de la vie quotidienne • Les transferts de la responsabilité de la gestion de l'argent sont source de conflits entre enfants.

22. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

23. METHODES DE BASE UTILISEESPOUR L'EVALUATION • Les indicateurs sont centrés sur les activités de base de la vie quotidienne considérée "comme normale" par l'âge. • Pour l'évaluation, on utilise un nombre limité d'indicateurs qui sont communs à toutes les habitudes culturelles et à tous les lieux de vie.

24. METHODES DE BASE UTILISEESPOUR L'EVALUATION 6 rôles communs transculturels • Orientation / Environnement • Indépendance physique / Besoins fondamentaux • Mobilité • Occupation / Selon âge, culture, sexe • Intégration sociale • Indépendance économique

25. METHODES DE BASE UTILISEESPOUR L'EVALUATION Déficience : Anomalie durable ou transitoire anatomique, physio ou psychologique Incapacité objectivable Désavantage : Limitation résultant d'une déficience ou d'une incapacité interdisant l'accomplissement d'un rôle normal en rapport avec âge, sexe, facteurs socio-culturels

26. EXPLORATION DU STATUT FONCTIONNEL Besoins fondamentaux selon OMS (Wood)

27. EXPLORATION DU STATUT FONCTIONNELMINIMUM COMMUN • 6 "Activities of Daily Living" (ADL) de KATZ 1963 Se laver, s'habiller, se déplacer, se nourrir, aller aux WC, contrôler ses sphincters • 8 "Instrumental Activities of Daily Living" (IADL) de LAWTON 1969 4 non liées au sexe Utiliser le téléphone, les transports, faire les courses, suivre le traitement

28. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

29. ECHELLES UTILISEESPOUR L'EVALUATION GERIATRIQUE • Dépend des objectifs de l'évaluation • En Santé Publique : étude d'une population • EVSI : 4 items de Katz • INSERM - Colvez confinement, habillage, toilette • Sullivan restriction activité principale • Niveau de dépendance d'une institution • GIR moyen pondéré : GMP sur 1000 • A visée rééducative • Barthel (si AVC) • Mesure d'Indépendance Fonctionnelle (MIF) (sur 126 -> sensible aux progrès liés à la rééducation)

30. ECHELLES UTILISEESPOUR L'EVALUATION GERIATRIQUE • Dépend des objectifs de l'évaluation (suite) • Multidisciplinaire pour optimiser le retour à domicile : SMAF (Système de Mesure de l'Autonomie Fonctionnelle) • Attribution d'une prestation sociale comme l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) : AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources)

31. ECHELLES UTILISEESPOUR L'EVALUATION GERIATRIQUE • Pièges à éviter sur le choix de l'outil • Utiliser un instrument peu répandu et non valide • Utiliser un instrument peu sensible (grabataire - rééducation) • Ne pas faire la différence entre "aptitude" et "performance"

32. ECHELLES UTILISEESPOUR L'EVALUATION GERIATRIQUE • Pièges à éviter pour l'interprétation d'une évaluation • Evaluation lors de pathologies encore évolutives • Méconnaître l'impact d'une maladie sur l'entourage (ex : démence) • Analyse d'un score synthétique par agrégation d'items • Flash à un moment donné = place des stratégies d'adaptation

33. EVOLUTION CLINIQUE ET EVALUATION ? Etat fonctionnel 100 % Etat antérieur Niveau de récupération 50 % 0 Mois 0 1 2 3 4 5 Durée ? Pathologie aiguë

34. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

35. SYSTEME AGGIRAutonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources • L'outil AGGIR permet d'évaluer la perte d'autonomie à partir du constat des activités effectuées ou non par la personne : • Son remplissage exclut tout ce que font les aidants et / ou les soignants. • Par contre, les aides matérielles et techniques de la vie quotidienne sont considérées comme faisant partie de la personne : lunettes, cannes, prothèses. • La grille AGGIR comporte : • 10 variables dites discriminantes se rapportant à la perte d'autonomie physique et psychique. • 7 variables dites illustratives se rapportant à la perte d'autonomie domestique et sociale.

36. SYSTEME AGGIRAutonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources • Chaque variable possède 3 modalités • A = pas de perte d'autonomie : Fait seul (c'est-à-dire fait spontanément seul, sans besoin d'incitation ou de stimulation de la part d'un tiers) Totalement, habituellement (référence au temps) Correctement • B = perte d'autonomie partielle : Fait partiellement Ou non habituellement ou non correctement • C = forte perte d'autonomie : Ne fait pas • Ainsi, la modalité B en aucun cas n'est à utiliser lorsque l'évaluateur ne sait pas. Elle correspond à une définition précise.

37. SYSTEME AGGIR Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources VARIABLES DISCRIMINANTES A, B ou C 1 Cohérence : conserver et / ou se comporter de façon sensée 2 Orientation : se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux 3 Toilette : concerne l'hygiène corporelle 4 Habillage : s'habiller, se déshabiller, se présenter 5 Alimentation : manger les aliments préparés 6 Elimination : assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale 7 Transferts : se lever, se coucher, s'asseoir 8 Déplacement à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant… 9 Déplacement à l'extérieur à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport 10 Communication à distance : utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme… Légende : A = fait seul totalement, habituellement B = fait partiellement C = ne fait pas Revue de Gériatrie 1994 ; 19 : 249 - 59

38. SYSTEME AGGIRAutonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources • Les 10 variables discriminantes permettent de classer les personnes selon des profils de perte d'autonomie significativement proches. • Il existe 6 groupes de perte d'autonomie, requérant pratiquement le même niveau de soins de base et relationnels = groupes iso-ressources ou GIR. • Ces groupes GIR sont obtenus grâce à un logiciel.

39. EVOLUTION CLINIQUE ET EVALUATION Groupe Perte Type d'aide Iso- d'autonomie à programmer Ressources 1 Mentale, corporelle, locomotrice et sociale Présence indispensable et continue d'intervenants 2 Confinement au lit / fauteuil avec perte partielle Prise en charge pour la plupart des activités facultés mentales ou altération majeure des de la vie courante facultés mentales avec conservation de la locomotion 3 Autonomie mentale conservée et Nécessité d'une aide corporelle plusieurs fois par jour locomotion partiellement conservée 4 Dépendance pour les transferts seulement Aide pour les transferts (déplacement intérieur seul) ou aucun (et souvent la toilette, l'habillage) problème locomoteur, mais dépendance pour ou seulement pour les activités corporelles les activités corporelles (et les repas) 5 Autonomie conservée pour les déplacements Aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des intérieurs, l'alimentation et l'habillage repas et le ménage 6 Aucune perte d'autonomie pour les actes Aucune aide à programmer discriminants de la vie courante Revue de Gériatrie 1994 ; 19 : 249 - 59

40. SYSTEME AGGIRAutonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources • Intérêt de son utilisation • Il s'agit de l'outil d'évaluation qui sert à la demande de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA). • Il s'agit de l'outil qui permet le calcul de la subvention donnée aux EHPAD par le calcul du GIR moyen pondéré. • Limite de son utilisation • Il ne permet pas pour chaque personne de décrire les capacités restantes et de faire un plan de soin. • Il ne décrit pas les différentes pathologies (intérêt complémentaire du système PATHOS).

41. GRILLE AGGIR : CRITIQUES ACTUELLES "Aucun outil ne peut et ne pourra jamais déduire de la seule mesure de l'incapacité toutes les réponses à donner en termes d'aides" Performance d'analyse de la grille plus adaptée pour le handicap physique que pour le handicap psychique. Pas de prise en compte de la perte des capacités instrumentales pour les stades modérés ou légers de la démence. Limites d'une échelle à 3 niveaux : l'évaluateur utilise le niveau B quand il a une difficulté d'appréciation. Outil AGGIR : ne permet pas une évaluation complète (les états de dépendance sont complexes à décrire). GIR 4 -> nombre important d'individus (48 % à domicile - 24 % établissement). Outil AGGIR : pas d'aspect précis pour appréhender les besoins en nombre d'heures à domicile (très variables). Outil AGGIR : ne permet pas d'apprécier l'environnement dans lequel évolue la personne. Outil AGGIR : difficulté de codage pour les variables "cohérence" et "orientation".

42. NOUVELLE GRILLE AGGIRLES CHANGEMENTS La nouvelle version de 2007 ne modifie pas l'algorithme de classification en 6 groupes d'Iso-Ressources. Il existe toujours 10 variables d'activité corporelle et mentale (discriminante) et 7 variables d'activité domestique et sociale (illustrative). Chaque variable possède toujours trois modalités A : Fait seul, totalement, habituellement et correctement. B : Fait partiellement ou non habituellement ou non correctement. C : Ne fait pas. L'ordre des variables est modifié. Certaines variables sont déclinées en sous-variables (toilette, habillage, alimentation, élimination, orientation, cohérence).

43. NOUVELLE GRILLE AGGIRLES CHANGEMENTS L'importance des 4 adverbes pour décrire une activité réalisée "seul" Seul -> correspond à "Fait spontanément seul". -> Les aides techniques sont considérées comme partie intégrante de la personne (lunettes, prothèse, fauteuil roulant…) -> Bien distinguer ce que fait la personne de ce que fait l'entourage. 1 Spontanément : suppose qu'il n'existe pas d'incitation ou de stimulation. 2 Totalement : suppose que l'ensemble des activités du champ analysé soit réalisé. -> Ce qui est réalisé en partie ou ce qui doit être refait doit être évalué négativement.

44. NOUVELLE GRILLE AGGIRLES CHANGEMENTS L'importance des 4 adverbes 3  Habituellement : fait référence au temps et à la fréquence de réalisation. On doit tenir compte d'éventuelles fluctuations des activités dans le temps. Une activité réalisée seulement par période doit être cotée négativement. 4 Correctement : recouvre trois aspects : la qualité de la réalisation, la conformité aux usages et la sécurité vis-à-vis de soi et des autres. Une activité réalisée avec une sécurité insuffisante doit être cotée négativement.

45. NOUVELLE GRILLE AGGIRLES CHANGEMENTS L'importance des 4 adverbes Une réponse positive aux 4 adverbes correspond au codage A. Une réponse négative aux 4 adverbes correspond au codage C. Une réponse négative à certains adverbes correspond au codage B.

46. SYSTEME AGGIRLE GIR MOYEN PONDERE • Le classement des personnes âgées dans chacun des groupes GIR de niveau de dépendance donne lieu à une cotation en points de l'établissement à partir de laquelle sont calculés les tarifs dépendance et soins qui lui sont alloués. • Cette cotation de la dépendance moyenne des personnes est dénommée GIR moyen pondéré (GMP) de l'établissement. • Il s'obtient en divisant le total des points dans les différents groupes divisé par le nombre de personnes âgées dans chaque groupe. • La base de cotation est GIR 1 : 1000 points - GIR 2 : 840 ; GR 3 : 660 ; GIR 4 : 420 ; GIR 5 : 250 ; GIR 6 : 70.

47. Définition • Concepts sur l'état de santé • Epidémiologie de la perte d'autonomie fonctionnelle • Facteurs étiologiques de la perte d'autonomie fonctionnelle • Conséquences de la perte d'autonomie fonctionnelle • Méthodes de base utilisées pour l'évaluation de l'autonomie fonctionnelle • Echelles utilisées pour l'évaluation gériatrique • Système AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupe Iso-Ressources) • Système PATHOS = Complément indispensable pour décrire l'état médical • Prévention de perte d'autonomie fonctionnelle

48. POUR MIEUX DEFINIR LES PERSONNESPRISES EN CHARGE, IL DEVIENT CAPITAL De définir la perte d'autonomie individuellement GIR collectivement GMP De définir une indication de polypathologie "active" et des soins requis individuellement ? collectivement ? De définir une indication de fréquence des épisodes de décompensation des patients ?

49. L'OUTIL PATHOS DISTINGUE Des profils de patients avec pathologies chroniques stabilisés S1 ou séquellaires S0 Des profils de patients relevant des soins médicaux et techniques importants "SMTI" Profil T2 : équilibre instable, surveillance rapprochée avec permanence infirmière Profil R1 : rééducation fonctionnelle intensive Profil M1 ou M2 : fin de vie difficile Des profils spécifiques : R1 ou P1 (psy)

50. L'OUTIL PATHOS Permet des coupes transversales répétées. Permet de planifier la répartition des malades entre le champ sanitaire et le champ médicosocial. Permet de définir des profils de service -> Pathos moyen pondéré (PMP)