Descentralização e Desigualdades Regionais em Tempos de Hegemonia Liberal

1. Descentralização e Desigualdades Regionais em Tempos de Hegemonia Liberal Autoras: Silvia Gerschman & Ana Luiza D´Avila Viana

2. Introdução • Na parte I, resgatamos os antecedentes históricos, políticos e institucionais do sistema de saúde e da concepção de descentralização embutida nas diversas conjunturas políticas. • Na parte II, procuramos conhecer, através da observação do comportamento das variáveis referidas, se efetivamente se observam transformações no padrão de desigualdades na oferta de serviços, na adequação da rede e nas trasferências financeiras de saúde para os estados e municípios selecionados; ou se as transferências de recursos financeiros da União apenas reforçam o padrão de desigualdades de serviços e rede de saúde entre estados e municípios preexistentes à reforma constitucional • Na parte III, consideramos que a disponibilidade de recursos financeiros, seja recursos própios ou a receita total per cápita, é uma variável chave para explicar a variação na oferta de serviços de saúde no território nacional. Completando a avaliação do processo de descentralização realizado relaciona-se a inexpressiva participação das receitas do Tesouro no financiamento do gasto público federal em saúde(1,9% do PIB) com o papel indutor que as transferências financeiras destinadas aos serviços de saúde tiveram na reprodução das desigualdades observadas entre estados e municípios.

3. Parte I: Antecedentes histórico, políticos e institucionais do sistema de saúde no Brasil • Na conjuntura política dos finais dos 80 e primeira metade dos 90 um acerto não explicito definiu os termos do texto constitucional. No embate de interesses e forças políticas que representam os setor público e o privado na saúde, este último consegue incorporar ao texto constitucional que o setor privado suplementar, cujas instituições: hospitais, clínicas, ambulatórios, laboratórios, etc. são juridicamente integradas ao Sistema Único de Saúde a través de contratos de caráter público. Esta cláusula não faz mais do que legitimar o setor privado ao interior do sistema público de saúde, situação que observamos na “constituency” e trajetória histórica do sistema de saúde no país. Assim, o que no passado se expressava como um convívio “promiscuo” onde ,pôr vezes, se tornava difícil distinguir o que é público do privado, agora juridicamente é separado ou que não significa que as práticas se correspondam com a legislação sobre elas. • Assim sob um olhar debruçado no exercício da descentralização da política de saúde, no presente, vêm a tona significados diversos para diferentes interesses político/históricos que apareciam semelhados na efervescência política da transição e construção da democracia.

4. Os dados a serem trabalhados são a oferta de procedimentos hospitalares e procedimentos ambulatoriais juntamente com as transferências de recursos SUS para estados e municípios em dois momentos da implementação da política o ano de 1999 e o ano de 2003. Região norte: Pará e Amazonas; Região nordeste: Maranhão, Ceará e Bahia; Região sudeste: Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo; Região sul: Paraná e Rio Grande do Sul; Região centro - oeste: Mato Grosso e GoiasAs variáveis escolhidas foram os procedimentos ambulatoriais, as internações, a rede ambulatorial, a rede hospitalar e as transferências do SUS para os municípios e estados. Os dados relativos às transferências SUS foram: a remuneração por serviços produzidos (AIH), as transferências para atenção básica, as transferências para média e alta complexidade e as transferências para ações estratégicas. Para todas as variáveis foi calculada a variação percentual entre os anos de 1999 e 2003 • Parte II: A descentralização nos estados e municípios Procedimentos assistenciais e transferências de recursos

5. Amazon. Pará Maranh Ceará Bahia Minas Ger Rio de Jan São Paulo Paraná Rio G. Sul Mato Gro. Goiais Variável uf=13 uf=15 uf=21 uf=23 Uf=29 uf=31 Uf=33 uf=35 uf=41 uf=43 uf=51 Uf=52 UN.HOSP. 9,02 6,91 -12,52 0,86 13,89 -0,56 -11,68 -3,34 -0,69 3,44 -1,56 -5,62 INTERN. 14,00 7,71 -3,65 1,27 -4,44 3,40 -8,83 4,66 0,37 -6,75 8,57 14,27 P.AMB. 18,10 11,11 -7,86 3,87 6,64 -8,70 -7,05 6,51 -14,38 0,16 -8,78 3,62 TR.REM. 134,79 -100,00 77,71 -100,00 63,54 -91,93 -100,00 20,85 -100,00 41,37 -100,00 -100,00 TR.AÇ.ES. -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- TR.AT.BA. 25,09 -17,10 1,89 -13,66 -14,30 -1,25 -10,26 16,97 -7,55 -16,80 12,65 19,03 TR.M.A 460,56 17,87 -7,19 121,54 300,65 -22,20 -7,18 -1,83 -28,51 -28,63 16,76 4,02 TR.TOT. 45,43 8,24 20,55 -10,87 12,49 -10,22 -0,73 -5,95 -23,75 -6,89 -19,04 9,62 UN.AMB. 5,48 4,89 2,61 -2,80 11,46 2,83 -2,15 5,01 -7,78 -5,56 10,39 -34,08 Tabela I -Variação Percentual dos Estados Selecionados

6. A primeira questão que merece atenção é o número de estados em que diminuíram os procedimentos e as transferências nestes últimos anos. Na maioria dos estados considerados os procedimentos hospitalares decresceram e em aqueles em que houve crescimento, este foi muito baixo. Em quatro dos doze estados estudados houve diminuição das variações percentuais, relativas a 1999/2003, dos procedimentos hospitalares e em sete diminuição da rede hospitalar pública. No que se refere aos procedimentos ambulatoriais em cinco estados houve diminuição dos mesmos ao tempo que, também, em cinco estados, mas que não são os mesmos, decresceu a rede ambulatorial pública. Em relação às transferências observa-se um decrescimento das transferências de média e alta complexidade, das transferências de atenção básica e, consequentemente, das transferências totais em sete dos doze estados. Ao tempo que naqueles estados onde houve crescimento das transferências, observa-se importante concentração nas regiões norte e nordeste e nos estados de Amazonas, Maranhão, Ceará e Bahia. O estado de Amazonas teve uma variação percentual de 460,56% de crescimento nas transferências de media e alta e de 134,79 em transferências para remuneração de serviços(AIHs); em Ceará de 121,54% em transferências de média e alta complexidade; em Maranhão de 77,74% em transferências para remuneração de serviços e na Bahia de 300% transferências de média e alta e 63,54% em remuneração de serviços. Os valores mais avultados referem-se basicamente a dois tipos de transferências média e alta e remuneração por serviços(AIHs).

7. As correlações calculadas entre procedimentos e transferências são baixas. Ou seja, as variações percentuais dos procedimentos realizados, em 1999 comparado com 2003, não justificam variações tão altas em transferências como as que observamos nos estados relacionados acima. Considerando que em estes estados não há um parque hospitalar público considerável cabe concluir que as transferências foram direcionadas para o setor hospitalar privado, seja este filantrópico ou empresarial. De maneira que o sistema de saúde permanece operando com padrões similares aos anteriores à implantação da Reforma Sanitária e à política de descentralização definidas constitucionalmente. Nos estados que tiveram crescimento das transferências, ainda que bem menores, foram marcadamente favorecidas, também, as transferências por remuneração de serviços este foi o caso de São Paulo com crescimento de 20,85 e Rio Grande do Sul com crescimento de 41,37%.

8. Tabela II – Variação Percentual Por Categorias Populacionais dos Municípios

9. Nos municípios muito pequenos de menos de cinco mil habitantes diminuiu o número de hospitais e aumentou a quantidade de procedimentos ambulatoriais. A rede ambulatorial cresceu em proporção maior à dos procedimentos. A variação percentual das transferências de atenção básica e, sobre tudo, das transferências totais cresceram em muito entre 1999 e 2003. Nos municípios pequenos de cinco mil a vinte mil habitantes houve um aumento entre 1999 e 2003 pequeno da rede hospitalar e ambulatorial e bem menor da rede ambulatorial. Também aumentaram muito pouco as internações. Nos municípios medianos de vinte mil a cem mil habitantes houve um aumento de internações de 1% e de transferências de média e alta, muito baixo também, apenas de 1,88%. Os municípios grandes de mais de cem mil habitantes somente tiveram incremento das variações percentuais nas internações, de pouca monta 1,11%. Nos municípios de maior tamanho mais de quinhentos mil habitantes houve incrementos, ainda que baixos, nos procedimentos ambulatoriais (7,40%) e nas internações (1,6%); mas as transferências por remuneração de serviços (AIHs) cresceram em 15,9%.Podemos afirmar que a descentralização no que se refere aos municípios opera favorecendo os pequenos municípios de menos de 5000 habitantes e os muito grandes de mais de quinhentos mil habitantes. No caso dos mais pequenos isto poderia ser explicado como incentivo aos programas de atenção básica, agentes comunitários de saúde e ao programa de saúde da família. Nos maiores há cada vez mais uma extensa população com condições de vida extremamente precárias e com perigo constante de extensão de doenças e epidemias às populações mais abastadas das grandes cidades, para o qual a extensão dos programas de atenção básica podem se tornar um paliativo.

10. Gráfico 1 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Regiões em Valores Percentuais

11. O gráfico (1) demonstra que são as regiões norte e nordeste as mais dependentes dos recursos provenientes das transferências totais, em termos percentuais (participação de cada fonte na receita total), enquanto os recursos próprios têm participação significativa nas regiões sudeste e sul. Os recursos SUS, por sua vez, aumentam sua participação na receita total nas regiões norte e nordeste e chama atenção o fato deles serem mais significativos em termos percentuais que os recursos próprios nessas mesmas regiões, inclusive na região centro-oeste.

12. Gráfico 2 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Unidades da Federação em Valores Percentuais

13. A distribuição por Estado, como pode ser vista no gráfico (2), mostra que o recurso SUS é percentualmente menor que os recursos próprios na receita total, nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Santa Catarina. Para os demais estados, o recursos SUS é maior que a receita advinda da extração própria de recursos, com exceção de Minas Gerais, onde a participação da transferência SUS é praticamente igual a da receita própria na receita total.

14. Gráfico 3 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Porte Populacional em Valores Percentuais

15. Segundo o porte populacional, as transferências totais e os recursos próprios seguem trajetórias opostas no tocante a sua participação na receita total: enquanto os recursos próprios crescem à medida que expande o tamanho do município, o contrário ocorre com as transferências, isto é, essas são maiores percentualmente nos municípios menores. Já os recursos SUS acompanham a trajetória dos recursos próprios, isto é, crescem à medida que os municípios expandem de tamanho populacional, mas observe-se que i) o crescimento é muito menor, a partir da faixa de 20.001 a 100.000 habitantes, isto é, esse crescimento representa menos na receita total quando comparado a participação da receita própria; ii) estabiliza-se na faixa de 100 mil habitantes e, finalmente, iii) é maior percentualmente que a receita própria até a faixa de 20.001 a 100 mil habitantes.

16. Gráfico 4 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Porte Populacional em Reais per Cápita

17. Quando se analisam os dados per capita, segundo o porte dos municípios, chama atenção que as transferências totais decrescem até o porte de 5.001 a 20 mil habitantes e depois se estabilizam em um determinado patamar, como pode ser visto no gráfico (4). Já os recursos próprios aumentam significativamente a partir do porte de 100 mil habitantes; os recursos SUS, por sua vez, caminham também nessa direção, mas crescem menos nos maiores centros, sendo que as receitas totais per capita das transferências SUS para os grandes centros (100.001 a 500 mil e mais de 500) são praticamente iguais, porém nos municípios maiores de 500 mil a receita própria per capita é bem maior que a receita (per capita) de transferência, seja total ou SUS. Observe-se que a transferência SUS per capita é praticamente igual à receita própria per capita na faixa de 20.001 a 100 mil e 100.001 a 500 mil habitantes. Os dados per capita evidenciam uma grande desigualdade na distribuição de recursos ao privilegiar os municípios menores em detrimento dos maiores, e, chama atenção o fato da transferência setorial (transferência SUS) aliviar muito pouco essa mesma distorção.

18. Gráfico 5 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Regiões em Reais per Cápita

19. Por região, como pode ser visto no gráfico (5) os valores per capita totais são maiores nas regiões centro-oeste, sudeste e sul (nessa ordem); já os recursos SUS são maiores nas regiões sudeste, nordeste, centro oeste e norte (nessa ordem), sendo que os valores per capita nas regiões norte e o centro oeste são quase semelhantes. O sul é a região de menor per capita de transferência SUS (explicado pela forte presença do setor privado nessa região) e a região sudeste é (ainda) o maior per capita, dado a capacidade física ali instalada no setor saúde. Já na região nordeste, cujo valor per capita já é quase igual ao da região sudeste, a justificativa deve-se ao forte estímulo à expansão da atenção básica e do Programa de Saúde da Família, nessa região, nos anos mais recentes, bem como outros critérios utilizados pelo Ministério da Saúde para transferir recursos que se afastam do rateio vinculado à produção/oferta de serviços.

20. Resultados da regressão entre disponibilidade total de recursos por tipo de fonte (recursos próprios, transferências totais e transferências SUS) e oferta em saúde Quando se examina os resultados da regressão entre a oferta de serviços de saúde (variável independente) e a disponibilidade de recursos por tipo de fonte (variável dependente), como pode ser visto na Tabela 1, é surprendente a estreita relação entre as variáveis examinadas. Isto é, tanto a quantidade de internações e procedimentos ambulatoriais, quanto à disponibilidade de UBS e hospitais é altamente dependente da disponibilidade de recursos, seja próprios, transferidos ou alocados pela política setorial (transferências SUS). Como era de se esperar, a correlação estatística maior é entre oferta e os recursos SUS (0.971). Somente para disponibilidade de capacidade instalada essas correlações são menores, porém, mais uma vez, a correlação com os recursos SUS é mais estreita. O mesmo ocorre para número de hospitais. Isso quer dizer que se dobrasse o recurso disponível espera-se ou é possível (estatisticamente) dobrar a produção atual em saúde. Por região, a mesma tendência é observada, com exceção do Centro Oeste e do Norte, onde mesmo a capacidade instalada guarda forte correlação com os recursos disponíveis. Isso atesta que nessas regiões os recursos estão muito vinculados à expansão física, o que é facilmente justificado pela proliferação de novos municípios nessas áreas e pelo maior crescimento demográfico que ocorreu nessas regiões nos últimos anos.

21. É possível visualizar essas mesmas correlações por portes de municípios. A capacidade instalada, de maneira geral, não está tão associada a disponibilidade de recursos, com exceção dos grande municípios (maiores de 100 mil). Já a produção de serviços (internação e procedimentos ambulatoriais) está extremamente associada a disponibilidade de recursos, seja de qual fonte for, porém sempre com uma associação maior com os recursos SUS, o que é natural, dado uma série de gastos obrigatórios na área da saúde (como os de atenção básica, por exemplo, incluindo os gastos com Programa de Saúde da Família). Nos municípios menores, a associação entre capacidade instalada e recursos não existe, isso por que os mesmos possuem pouca capacidade própria e todo recurso está destinado a atenção básica via transferências SUS. È pequena a correlação entre capacidade instalada e a transferência SUS. Nos municípios de porte logo acima, de 5. 001 a 20 mil habitantes, há uma maior associação entre os recursos SUS e a oferta e não há correlação estatística entre a oferta e os recursos próprios. Nos municípios de 20.001 a 100 mil habitantes, as transferências SUS estão mais associadas ainda à oferta de saúde, sendo maior a correlação estatística entre receita e procedimentos ambulatoriais, o que se explica pela grande expansão do PSF nesse porte de município. Nos municípios maiores (mais de 100.001 habitantes), há uma estreita correlação estatística entre disponibilidade de recursos e oferta de serviços e capacidade instalada, sendo que essa correlação ocorre tanto com recursos próprios quanto com transferências SUS

22. .Esses dados evidenciam que o processo de descentralização na saúde, dependente do perfil de financiamento fiscal e setorial, desenhou um duplo sistema de saúde, pois dois grandes tipos de SUS (dependente e autônomo do recurso federal seja fiscal ou setorial) podem ser visualizados e assim caracterizados: - um primeiro, dependente, com forte presença nas regiões norte, nordeste e também centro oeste, onde são expressivas as participações das transferências no total da receita, incluindo a transferência SUS, sendo que essa tem maior peso relativo do que a receita própria. Da mesma forma o per capita do SUS é maior que o per capita de receita própria. Esse modelo ganha força nos municípios menores, onde além desse perfil de participação se manter, os valores per capita de receita são bem maiores que os dos maiores centros. Dado que o recurso SUS (do ponto de vista per capita) é também pouco elástico em relação ao crescimento populacional, esse traço de desigualdade ou privilegiamento dos menores municípios se mantém. Esse é um SUS com fortes características de atenção básica, pouca expansão de rede física É altamente dependente dos recursos federais, seja via transferência fiscal ou setorial. Deve-se esperar ali um forte impacto dos incentivos federais para a implementação de programas, isto é, um completo alinhamento com as diretrizes federais. Esse parece ser um SUS novo, ou melhor, o SUS fruto da descentralização da segunda metade dos anos 90 e dos incentivos vinculados a esse mesmo processo.

23. - um outro, autônomo, residente nas regiões sudeste e sul, e também nos maiores centros, onde as receitas próprias per capita são maiores que as receitas de transferências (fiscal e setorial) e, a participação dos recursos SUS e das transferências, são decrescentes e pouco sensíveis ao crescimento populacional. Os recursos de transferência são apáticos à demanda e é o recurso próprio o maior responsável pelo incremento ou não do gasto setorial. Esse é o SUS autônomo, pois dispõe de receita própria, e por isso mesmo pode ter relativa autonomia em relação às diretrizes federais. É nesse mesmo tipo de SUS que emerge com maior nitidez e vigor a dimensão público/privado, pois são as diferentes associações e parcerias público/privado (tipo OS, por exemplo) que mais respondem pela provisão de serviços. Essas modalidades de intersecção são vitais para a operação do sistema de saúde e as variáveis político-institucionais (locais) podem ser decisivas para um melhor ou pior desempenho do sistema de saúde.