Helicobacter Pylori w codziennej praktyce lekarskiej

1. Helicobacter Pylori w codziennej praktyce lekarskiej

2. Dane epidemiologiczne dotyczące infekcji Helikobakter Pylori • W Polsce infekcja Helikobakter Pylori dotyczy 60 – 70% populacji dorosłej i 30 % młodzieży do 18 roku życia • Obecnie wiadomo, że infekcja tą bakterią jest odpowiedzialna za powstanie około 90 % wrzodów dwunastnicy i 70 % wrzodów żołądka • Tylko 8% wrzodów dwunastnicy i 30 % wrzodów żołądka powstaje bez infekcji Helikobakter Pylori • W przypadku raka żołądka Helikobakter Pylori został uznany za karcynogen pierwszej grupy

3. Co to jest Helikobakter Pylori? Helikobakter Pylori jest bakterią gram ujemną, kształtu esowatego, wielkości 2,5–4 nm zasiedlającą błonę śluzową żołądka. Na jednym z biegunów posiada 4-6 witek, dzięki którym zawdzięcza ruchliwość. Namnaża się w temp. 37 - 42 st.C, przy optymalnym pH 4-6 (może także przeżyć w pH 1 )

4. Właściwości Helikobakter Pylori Obecnie poznano wiele właściwości tej bakterii, zwłaszcza jeżeli chodzi o jej wirulencję i immunogenność. Do najważniejszych cech tej bakterii zalicza się wytwarzanie szeregu enzymów: • Ureaza, która rozkłada mocznik do amoniaku i CO2.Wytwarzany amoniak tworzy otoczkę wokół bakterii, która chroni ją przed toksycznym działaniem kwasu solnego. • Katalaza i dysmutaza nadtlenkowa – hamują one fagocytozę co powoduje ochronę bakterii przed odczynem obronnym gospodarza • Szereg cytotoksyn, które uszkadzają błonę śluzową żołądka

5. Drogi przenoszenia Helikobakter Pylori Obecnie wiadomo, że zakażenie przechodzi bezpośrednio między ludźmi przy współudziale czynników środowiskowych. Udowodniono dwie drogi przenoszenia zakażenia • Fekalno - oralna • Oralno - oralna

6. Wykrywanie obecności Helikobakter Pylori Metody rozpoznawania obecności Helikobaker pylori dzieli się na: • Inwazyjne • Nie inwazyjne

7. Metody inwazyjnewykrywania obecności Helikobakter Pylori • Test ureazowy Jest wykonywany przy użyciu gastroskopii Wycinek błony śluzowej żołądka pobrany podczas badania jest przenoszony na podłoże zawierające mocznik. Ureaza bakteryjna rozkłada mocznik na dwutlenek węgla i jon amonowy, który zwiększa pH podłoża co z kolei powoduje zmianę zabarwienia podłoża z żółtego na czerwoną. • Badanie histologiczne Za wynik dodatni uważa się obecność bakterii w co najmniej dwóch wycinkach • Hodowla bakteryjna – bardzo rzadko wykonywana

8. Testy nieinwazyjne wykrywania Helikobakter Pylori • Test oddechowy obecnie uważany za najbardziej wiarygodny. Jest to najlepszy test do oceny skuteczności eradykacji Helikobakter Pylori. • Badania serologiczne Najczęściej wykorzystywane w Poradni Lekarza Rodzinnego. Polegają one na wykryciu w badanej krwi przeciwciał skierowanych przeciwko Helikobakter Pylori (w klasie IgG oraz IgA ). Testy te służą do rozpoznawania zakażenia, ale nie nadają się do oceny skuteczności leczenia gdyż p/ciała po eradykacji bakterii utrzymują się jeszcze ponad rok. • Wykrywanie antygenów bakteryjnych z kale pacjenta • Testy molekularne Ze względu na duży koszt nie nadają się do wykorzystania w codziennej praktyce s

9. Patogeneza zakażenia Helikobakter Pylori Po zasiedleniu przez bakterie warstwy antralnej błony śluzowej żołądka dochodzi do powstania charakterystycznego odczynu zapalnego złożonego z nacieku komórek immunologicznie kompetentnych. Ostra faza zapalna trwa około 2 tygodnie.W tym czasie dochodzi także do uszkodzenia komórek okładzinowych żołądka, co powoduje zmniejszenie wydzielania kwasu solnego. Po przebyciu ostrej fazy zapalnej, błona śluzowa wykazuje zwiększoną aktywność proliferacyjną.W strefie regeneracyjnej gruczołów, przywrócona zostaje zdolność wydzielania kwasu solnego. Powstaje przewlekły stan zapalny.

10. Patogeneza zakażenia Helikobakter Pylori – cd. Hiperplazja komórek gruczołowych jest wywołana przez szereg czynników wzrostu. Czynniki te w późniejszym okresie mogą być odpowiedzialne za nowotworowy rozplem komórek układu limfatycznego lub komórek nabłonkowych. Po pewnym okresie trwania przewlekłego stanu zapalnego może powstać zanik błony śluzowej co jest uważane za stan przedrakowy.

11. Schorzenia o udowodnionej patogenezie Helikobakter Pylori • Zapalenie żołądka • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy • Rak żołądka • Chłoniak żołądka typu MALT • Dyspepsja nie wrzodowa • Choroba Menetriera

12. Wskazania do leczenia Helikobakter Pylorii (Wg.Grupy Roboczej Powołanej przez Konsultanta Krajowego z Gastroenterologii )‏ • Nawrotowy wrzód dwunastnicy (bez potrzeby potwierdzenia zakażenia HP )‏ • Nawrotowy wrzód żołądka (z potwierdzeniem zakażenia HP )‏ • Przebyte krwawienie lub perforacja wrzodu dwunastnicy lub żołądka po leczeniu chirurgicznym (bez diagnostyki HP)‏ • Wrzód po raz pierwszy stwierdzony, jeśli zlokalizowany jest w odźwierniku i jest przyczyną objawów podniedrożności ( z potwierdzonym zakażeniem HP )‏

13. Wskazania do leczenia Helikobakter Pylori - cd. • Wrzód żołądka lub dwunastnicy po raz pierwszy stwierdzony, któremu towarzyszą burzliwe objawy kliniczne, zwłaszcza u osób starszych, u których dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego ( z potwierdzonym zakażeniem HP )‏ • Wrzód żołądka lud dwunastnicy oporny na leczenie (z potwierdzonym zakażeniem HP )‏ • Wrzód żołądka i dwunastnicy u osób stosujących niesterydowe leki przeciwzapalne (z potwierdzonym zakażeniem HP )‏ • Choroba Menetriera • Zakażenie z rodzinnym występowaniem raka żołądka

14. Pediatryczne wskazania do leczenia infekcji Helikobakter Pylori • Wrzód po raz pierwszy stwierdzony w żołądku lub dwunastnicy • Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka (z potwierdzonym zakażeniem Helikobakter Pylori )

15. Inne wskazania do leczenia Helikobakter Pylori Wytyczne z Maastricht III z 2006r oprócz uznanych wskazań przewiduje leczenie eradykacyjne także w • Samoistnej plamicy małopłytkowej • Niewyjaśnionej niedokrwistości z niedoboru żelaza

16. Leczenie infekcji Helikobakter Pylori Leczenie infekcjHP jest leczeniem skojarzonym. Stosuje się leki z grup: • Antagoniści receptoów H2 • Inhibitory pompy protonowej • Preparaty bizmutu • Antybiotyki ( antybiotyki B laktamowe, makrolidy, nitroimidazole, pochodne tetracyklin )‏

17. Schemat leczenia infekcji Helikobakter Pylori W oparciu o wieloośrodkowe prace proponuje się obecnie dwu tygodniowe leczenie inhibitorem pompy protonowej oraz dwoma z trzech antybiotyków • Klarytromycyna (2 x 500 mg)‏ • Metronidazol ( 2 x 400 - 500 mg ) • Amoksycylina (2 x 1000 mg )‏ Zestawienie leków jest obojętne jednak ze względu na rosnący odsetek szczepów bakterii opornych na metronidazol oraz timidazol nie warto stosować tych leków.

18. Oporność szczepów bakterii Helikobakter Pylori na leczenie eradykacyjne W przypadku ujawnienia się nieskuteczności leczenia przeciwbakteryjnego, należy zastosować inne antybiotyki, kierując się zasadami: • Jeżeli w pierwszej nie skutecznej kuracji były użyte: klarytromycyna lub metronidazol, to w drugiej należy unikać tych leków. • Hp wykazuje krzyżową oporność na nitroimidazole oraz makrolidy • Przy powtórnej kuracji dobre wyniki daje leczenie poczwórne: cytrynian potasowo - bizmutawy, metronidazol, tetracyklina lub amoksycylina oraz inhibitory pompy protonowej.

19. Wybór leków w przypadku udowodnionej oporności Helikobakter Pylori na antybiotyki • MET – oporne, KLA - wrażliwe IPP + KLA + AMO ( w zwykłych dawkach )‏ • MET – wrażliwe, KLA – oporne IPP+ AMO + MET ( w zwykłych dawkach )‏ • MET – oporne, KLA – oporne IPP + BIZ + MET + TET ( w zwykłych dawkach )‏ Albo IPP + AMO ( w większych dawkach )‏ MET – metronidazol, KLA – klarytromycyna, AMO – amoksycylina, TET – tetracyklina, IPP – inhibitor pompy protonowej , BIZ – preparat bizmutu

20. Wobec narastającej oporności bakterii na stosowane leki wydaje się, że rozwiązaniem problemu leczenia Helikobakter Pylori może być dopiero wprowadzenie szczepionek.