LOW BACK PAIN

1. Hotel Garden CITTA’ DI CASTELLO - Sabato 12-03-2005 Incontro di Aggiornamento per i MMG organizzato dalla ASL 01 in collaborazione con la Cooperativa FUTURAMED --------- FUTURAMED LOW BACK PAIN ..nell’ambulatorio del MMG Varzi Dott. Lucio (MMG) Nicasi Zanetti Dott. Andrea (MMG) Panoramica su cifre,dati ,curiosità di una patologia in crescita

2. Prevenzione Ricerca Informazione AggiornamentoMedicina Olistica Dati e veste grafica per gentile concessione di Progetto PRIAMO Progetto PRIAMOPrevenzione Ricerca Informazione AggiornamentoMedicina Olistica Progetto PRIAMOPrevenzione Ricerca Informazione AggiornamentoMedicina Olistica Dott. VARZI LUCIO – MMG / ASL 01 Comitato scientifico Cooperativa FUTURAMED AREA MEDICINA ANTICIPATORIA

3. Medicina Olistica In tutti i casi di dolore cronico il MMG deve valutare con attenzione non solo il sintomo ma la persona nella sua totalità. Nel caso specifico,non trattiamo la lombalgia ma quelparticolare paziente lombalgico

4. Circa l'80% della popolazione ne ha sofferto almeno una volta nella vita. LOW BACK PAIN – PREVALENZA IN ITALIA Età più colpita :tra i 30 ed i 45 anni (almeno 35%) Frequente poco meno della IPERT.ARTERIOSA poco più frequente del DIABETE MELLITO.

5. LOW BACK PAIN – CLINICA Dolore Contrattura muscolare Rigidità

6. LOW BACK PAIN – EVIDENZA 1 “ …oltre il 30% dei pazienti con dolore da moderato a severo è trattato in modo insufficiente e /o con ritardo…”

7. LOW BACK PAIN – EVIDENZA 2 Molte algie lombari guariscono nel giro di 5-6 settimane, indipendentemente dalla terapia praticata…. ..ma restano rilevanti le implicazioni farmaconomiche conseguenti alla temporanea inabilità.

8. La maggior parte delle LG adottano la seguente classificazione della lombalgia acuta: Lombalgia semplice Dolore di origine muscoloscheletrico limitato alla zona lombare o irradiato ai glutei o alla coscia ma solitamente non oltre il ginocchio.

9. Dolore radicolare Dolore solitamente unilaterale che si irradia secondo la distribuzione dermatomerica, spesso associato ad alterazioni della sensibilità con analoga distribuzione; possono essere presenti segni o sintomi di irritazione radicolare che seguono la stessa distribuzione dermatomerica o miomerica.

10. Possibile grave patologia spinale Tumori primitivi o metastatici Patologia infettiva della colonna Fratture vertebrali Sindrome della cauda equina.

11. LOW BACK PAIN – COSA E’ IL DOLORE “ Il dolore è unaesperienza sensoriale ed emotivaassociata alla presenza di: • danno tessutale in atto • danno tessutale potenzialmente in atto • o descritto in tali termini dal paziente Il dolore è pertanto sempre un fenomeno soggettivo, dinamico e non necessariamente legato alla presenza di un danno tessutale periferico.

12. REUMATISMO FIBROMIALGICO LOW BACK PAIN – DOLORE Dolore come fenomeno soggettivo, dinamico e non necessariamente legato alla presenza di danno tessutale periferico. ..per esempio

13. Classificazione temporale del dolore Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione (lombalgia cronica > quando supera i 3 mesi)

14. LOW BACK PAIN – CRONOLOGIA Acuta < 6 settimane Sub-acuta = tra 6 e 12 settimane Cronica > 12 settimane

15. Classificazione patogenetica del dolore NEUROPATICO (bruciore, formicolio, scossa) NOCICETTIVO (somatico e viscerale) MISTO PSICOGENO

16. ). LOW BACK PAIN – DEFINIZIONE Sindrome clinica di gravissima importanza sociale e caratterizzata da dolore lombare o sacrale ad esordio acuto o a crisi durante o dopo l'affaticamento.

17. Dolore Contrattura muscol. Rigidità (prev.mattut.) LOW BACK PAIN – EARLY SIMPTOMS Esordio> adolescente.- giov.adulto (24a) Mal localizzabile :unilater. o bilater. Scende in profondità nel gluteo Prima intermittente poi continuo Peggiora con l’inattività Migliora con doccia calda e attività fisica

18. LOW BACK PAIN – CAUSE MECCANICHE :costituiscono il 95% del totale:derivano da squilibri statici che determinano contratture dei muscoli paravertebr. ED,fratture ,artrosi delle articolazioni intervertebrali, tr. lombari. FLOGISTICHE(spondilite..) METABOLICHE(osteoporosi) DISMORFICHE(scoliosi) VISCERALI (irradiaz.:es.:aorta,appendice ectopica) NEOPLASTICHE (tumori primitivi,lesioni ripetitive)

19. LOW BACK PAIN – CAUSE IATROGENE (forme croniche ed acute) SCOLIOSI – CIFOSI OSTEOCONDROSI GIOVANILI… *cicli di steroidi (2-4-6 mesi) per patologie allergiche,asma , piastrinopenie,.. FARMACI (neurolettici , ssri…)

20. LOW BACK PAIN – EZIOLOGIA (PRIMITIVA – SECONDARIA) Dolore centrale rene colon vertebra infezione utero ovaio

21. LOW BACK PAIN – FATTORI DI RISCHIO LAVORO (posture non ergonomiche ,sforzi) VARIABILI PSICOLOGICHE (ansia, stress, depressione) FATT. PSICOSOCIALI (dipendenza,lavoro monotono, scarsa gratifica professionale)

22. LOW BACK PAIN – COMORBIDITA’ OBESITA’ TABAGISMO DIST. ANSIA E UMORE / PERSONALITA’ ANSIOSE

23. Cosa può e cosa deve fare il MMG per il paziente affetto da LOMBALGIA o a rischio di LOMBALGIA ?

24. LOW BACK PAIN - PREVENZIONE Attività fisica fin dall’età infantile Posture e comportamenti corretti (periodici trattamenti chiropratici od osteopatici) Controllo del peso (schemi nutrizionali adeguati) Controllo odontoiatrico della occlusione dentaria

25. Imaging LOW BACK PAIN - DIAGNOSI STRUMENTALE Rx L/S ? TC / RMN ?

26. RX Non è raccomandata come esame di routine nel 1°mese di sintomi in assenza di segni e sintomi di possibile grave patologia spinale. Non è raccomandata per la valutazione di pazienti con lombalgia cronica in assenza di segni neurologici

27. EMG ….. ?

28. TC / RMN Le RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE sono sostanzialmente concordanti. I punti salienti sono:· Non sono raccomandate come esami di routine nel 1° mese di sintomi in assenza di segni e sintomi di possibile grave patologia spinale TC o RMN sono indicate in caso di sciatalgia che non migliora dopo un mese di terapia medica, se si sospetta una compressione radicolare con segni e sintomi sufficientemente severi da considerare la possibilità di un intervento chirurgico.

29. Nella lombalgia cronica è raccomandato effettuare una valutazione degli aspetti psicologici e socioeconomici in quanto possono complicare sia la diagnosi che il trattamento.

30. LOW BACK PAIN - NEL GIOVANE ALGIE VERTEBRALI aspecifiche dell'età evolutiva (no patologie) Sorprendentemente frequenti in questa età • Forma acuta > prevalenza che varia tra il 30 e il 50%: • Forma cronica > prevalenza 3-5%. Cause principali OSTEOCONDROSI VERTEBRALI SPONDILOLISTESI (spostamento sul piano sagittale di una vertebra rispetto alla sottostante. Di solito si tratta di spostamento in avanti essendo molto rari i casi di retroposizione,specie nei bambini).

31. LOW BACK PAIN - GRAVIDANZA Frequente nelle donne che ne soffrivano in precedenza Aumento di lassità del tessuto collagene Aumento del carico biomeccanico sul rachide Studi epidemiologici USA >incidenza 49% - 56%  Predilige periodo> 5° - 7° mese di gravidanza (30% rifer.grave) Spesso, il dolore non scompare nel post-partum RACCOMANDAZIONI > Misure igieniche /Posture/ Paracetamolo

32. LOW BACK PAIN - ANZIANO Conseguenze del dolore cronico disabilità debolezza utilizzo dell’energia a disposizione solo per necessità primarie diminuita attività motoria- decadenza condizioni fisiche sarcopenia

33. La terza età soffre di “ mal di schiena “soprattutto a causa di processi degenerativi su base artrosica. La maggior parte degli anziani, se può, autogestisce il proprio dolore e si reca dal medico quando il trattamento sintomatico ( riposo, analgesici comuni ) è inefficace.

34. Obiettivo terapeutico • Prevenire la cronicizzazione, impedendo che il dolore si autosostenga dissociandosi dall’iniziale danno organico per far parte dello schema corporeo. • La “traccia” biochimica e neurofisiologica lasciata nel SNC sta alla base dell’indicazione all’uso degli analgesici centrali.

35. Regole di base della terapia antalgica 1)Terapia causale (agire sulla causa) 2)Mantenere analgesia con somministr.regolari 3) Iniziare con dose minima efficace e salire se.. 4) Scegliere la via di somministr.meno invasiva 5) Considerare i possibili effetti collaterali ed associare adiuvanti al bisogno

36. Raccomandazioni per la LOMBALGIA ACUTA Le RI Evitare il riposo a letto Continuare, per quanto possibile, le normali attività Dare informazioni sulle cause Rassicurarlo sulla natura benigna Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica

37. Raccomandazioni per la LOMBALGIA CRONICA Presa in carico da parte di un team multidisciplinare (educazione, esercizi, sostegno psicologico) Esercizi specifici per la schiena. Non è dimostrata la superiorità di un tipo di esercizi rispetto ad un altro (es: flessione vs estensione) Farmaci > sono efficaci e possono essere prescritti dopo attenta valutazione delle caratteristiche del paziente ,della comorbidità e dei possibili effetti collaterali. La manipolazione è efficace a breve termine e può essere proposta nelle riacutizzazioni

38. LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA SISTEMICA • Paracetamolo (2 – 4 gr/die) Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche) • FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) • Miorilassanti • Tramadolo • Oppioidi (buprenorfina cerotto – 4° tabella) • Psicofarmaci (TCA , BZP) • Steroidi

39. Studio su campione di 1000 malati dei MMG /risposte dei MMG DOLORE CRONICO (non da cancro) causa dolore > 50% dolore OA (osteoarticolare)età media pazienti > 41 – 75 aterapia più usata > 70% farmacoterapiadurata media terapia > 60% fino a max 2 settimaneefficacia terapia > 50 -70% dei pazienti > 50-60a.oppiaceo più utilizzato > 55% tramadolo farmaci usatifans = 40% coxib = 30%paracetamolo = 20%gabapentin = 15%tramadolo = 8%

40. La cpr contieneparacetamolo 500 + codeina 30mg Associazione PARACETAMOLO-CODEINA In oncologia o comunque nel dolore moderato-grave la dose ottimale (gold standard) è considerata paracetamolo 750 + codeina 45mg

41. LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE • Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi) • Infiltrazioni delle faccette articolari • Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei • legamenti

42. LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA • Crioterapia • Ionoforesi • TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) • Termoterapia • Mesoterapia

43. LOW BACK PAIN – CHINESIT.

44. LOW BACK PAIN – OLTRE L’ALLOPATIA • Agopuntura • L'agopuntura per il mal di schiena è rivisitata dalla Cochrane Collaboration, meritoria associazione che si pone l'obiettivo di proporre revisioni sistematiche (metanalisi) secondo una metodologia assolutamente accurata e rigorosa. • I dubbi in materia restano molti, e questo porta gli autori a concludere che è meglio preferire altro a questa pratica non più totalmente esoterica. • Mancanza di prove di efficacia non significa però mancanza di efficacia.

45. LOW BACK PAIN – ALTRE TERAPIE • Tossina botulinica • Questa terapia si applica in primis ai disordini da eccessiva e/o inappropriata contrazione muscolare e nel controllo del dolore, con risultati promettenti nelle sindrome da dolore miofasciale, nelle lombalgie (10%)e nella cefalea tensionale. La terapia con tossina, per disposizione ministeriale, deve essere effettuata solamente in centri ospedalieri specializzatidi fisiatria ,ortopedia pediatrica , neurologia, di neuropsichiatria infantile, di oftalmologia (soprattutto nei centri per lo strabismo) • Ozonoterapia infiltrativa paravertebrale

46. LOW BACK PAIN – SUPPORTO OCCUPAZIONALE • Consigli sulle attività effettuabili • Ergonomia • Riabilitazione occupazionale • Ritorno al lavoro • Terapia occupazionale • Work Hardening (allenamento al lavoro in ambiente clinico

47. LOW BACK PAIN – SUPPORTO PSICOLOGICO • Psicoterapie miste • Sostegno psicologico

48. LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI • Corsetti • Fasce • Fasce e corsetti • Solette e rialzi • Letti e sedie

49. COINVOLGERE ALTRE FIGURE PROFESSIONALI

50. Interlocutori nella gestione della LOMBALGIA CR. PAZIENTE ORTOPEDICO – FISIATRA – FISIOKTerap. OSTEOPATA – ODONTOIATRA - POSTUROLOGO CHIROPRATICO REUMATOLOGO PSICHIATRA ALGOLOGO - AGOPUNTORE NEUROCHIRURGO