Political Economy of HIV/AIDS in Fragile States. Goverment vs NGO. L’expérience d’Haiti

1. Political Economy of HIV/AIDS in Fragile States.Goverment vs NGO.L’expérience d’Haiti Dr Émile Hérald Charles Directeur du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK(Haïti) récipiendaire principal du fonds mondial aout 2006 Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

2. Présentation d’Haïti • Population : 8 millions d’habitants environ • Superficie : 28.000 Km carrés • Indice synthétique de fécondité : 3.5 enfants par femme • Taux de mortalité maternelle : 523/100.000 • Prévalence du VIH : 3.1% • Revenu annuel par habitant : $350 USD • 687 instituions de prestations de services, dont 30% étatiques • Des dizaines d’ONG et organisations caritatives Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

3. Haïti est un pays fragile • Grande instabilité politique : • 1 seul gouvernement a pu terminer un mandat constitutionnel de 5 ans depuis 20 ans • Désorganisation de l’Etat • Niveaux d’insécurité et de banditismes élevés : existence de Zone de non droits en plein milieu de la capitale haïtienne • Économie nationale complètement destructurée • Taux de chômage élevé • Production nationale quasi inexistante • Dépendance totale vis à vis de l’aide internationale pour le financement des actions gouvernementales d’envergure • Taux d’analphabétisme élevé ajoutée à une fuite des cerveaux (120.000 cadres haïtiens au Canada) • Environnement complètement dégradée et insalubre • Moins de 2% de couverture forestière Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

4. Les interventions de lutte contre le VIH/SIDA : les faiblesses de l’état • Le poids des Paradigmes historiques : • Etat prestataire directe de services • La gratuité des soins • Confusion de rôle au sein des entités du ministère de la santé l’état : normatifs vs services • Paradoxe de la pérennisation institutionnelle : • Instabilité plus grande au sein des entités étatiques qu’au sein des ONG et organismes de gestion intermédiaire liée à un turn over important des cadres : l’état continue à exister mais peu d’interventions survivent au départ de leurs initiateurs • Politique inefficace de rétention de cadres • Culture organisationnelle inadaptée aux principes de gestion moderne : • gestion par les résultats, culture de services • Résistance organisationnelle au changement Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

5. Les interventions de lutte contre le VIH/SIDA : l’apport des ONGs • L’adaptation de la configuration organisationnelle des ONG en fonction des mandats qui leurs sont confiés • Spécialisation des intervenants et plus grande efficacité • Le cadrage des interventions par rapport aux orientations stratégiques nationales de chaque pays • L’ancrage institutionnel des organismes de gestion intermédiaire et des ONG en général • Utilisation de l’expertise locale et du support institutionnel international, alliance avec le secteur privé lucratif (FSGB) • L’effort conceptuel de planification importante au niveau des ONG : • Facilitation de la mise en œuvre • Capacitation à mobiliser des fonds externes plus importants et dans des délais plus serrés Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

6. Les interventions de lutte contre le VIH/SIDA : les motifs de la prépondérance des ONG • L’instabilité politique et la méfiance des agences multi et bilatérales vis à vis de l’état • L’adoption par les bailleurs de mécanismes nouveaux de financement qui leur garantitles niveaux de résultats escomptés de leur financement en termes de délais, de coûts et d’objectifs programmatiques. • L’expertise locale au sein des ONG (formée par ailleurs le plus souvent grâce aux bons offices de l’état) vs la faiblesse et la rareté des compétences au sein du MSPP • La garantie paradoxale d’une plus grandepérennisation des actions par les ONGs Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

7. Les interventions de lutte contre le VIH/SIDA : les motifs de la prépondérance des ONG • Les paradigmes nouveaux au sein des bailleurs • État régulateur et normatif • La gestion par projet • La configuration organisationnelle du ministère de la santé • Adaptation historique pour une gestion, non intégrée, de programmesverticaux. • Des salaires plus attrayants pour les cadres locaux dans les ONG Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

8. La lutte contre le SIDA en Haïti : les acteurs • Nombreuses agences internationales : • ONUSIDA, OMS, UE, CF, FNUAP, PNUD, ACDI, UNICEF, CDC,USAID… • Nombreuses structures de gestion intermédiaires • Fondation SOGEBANK, MSH, FHI, PALIH, PLAN Haïti • Beaucoup d’ONG locales et internationales • GHESKIO,PIH, FOSREF, VDH, PSI, HAS … • Présence étatique forte dans la prestation de services • 30% des centres de prestations de services : tous les hôpitaux départementaux de référence Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

9. La lutte contre le SIDA en Haïti : les acteurs • Le Fonds Mondial en Haïti c’est : • Trois projets en cours : • VIH/SIDA round 1 : 5ans (jan 2003-déc 2007), $66 millions USD, 15 sous récipiendaires • Malaria round 3 : 5 ans (août 2004-juil 2009), 14 millions USD, 12 sous récipiendaires, • TB round 3 : 5 ans (août 2004-juil 2009), 14 millions USD, 9 sous récipiendaires • Un projet en phase de lancement : • VIH/SIDA round 5 : 5ans, $49 millions USD • Couverture nationale de ces quatre projets : tous les départements sanitaires du pays sont concernés Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

10. La lutte contre le SIDA en Haïti : le financement • 3 grands projets : • PEPFAR :~ 40 millions/an • Global Fund : ~15 millions/an • ACDI : ~ 4 millions/an • La quasi totalité de ces fonds vont au niveau des ONGs. • Participation marginale de l’état au financement de la lutte. Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

11. La lutte contre le SIDA en Haïti : les résultats • 7589 patients sous ARV • ~150 centres CDV • ~ 22 centres ARV • Fonds Mondial/Fondation SOGEBANK • Près de 5000 patients sous ARV • Mise en place d’un réseau de sites ARV : 11 • Mise en place de 93 sites VCT fonctionnels (687 institutions de prestations de services à l’échelle nationale) • 15 ONG financés pour des actions de prévention et de prise en charge médicale Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

12. La lutte contre le SIDA en Haïti : les résultats • Inversion de la courbe de progression du VIH/SIDA • Augmentation du % de la population informée sur les modes de contamination : 97%. • Augmentation du taux d’utilisation du condom • Introduction de la trithérapie en Haïti : 7589 patients sous ARV actuellement Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

13. Les leçons apprises dans la mise en œuvre : Ce qui marche • La volonté politique forte et inchangée de l’état dans la lutte contre le SIDA • La mise en place de mécanismes de gestion appropriée pour la mobilisation des fonds (CCM/LFA/PR-FSGB): • Plus grande efficacité dans l’utilisation des fonds, plus haut niveau d’atteinte des résultats • L’appui à la gouvernance locale (direction départementale sanitaire) : • Financement des directions départementales : incitatifs salariaux et plans d’action • Appropriation par le niveau périphérique des programmes d’intervention et en facilitation de la coordination des sous récipiendaires sur le terrain • Partenariat entre le secteur public et le secteur privé mise en place d’une plateforme de concertation multisectorielle des acteurs (CCM) Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

14. Les leçons apprises dans la mise en œuvre : Ce qui marche • Le renforcement de l’expertise locale tant en matière de gestion de projet multi et bilatéraux qu’au niveau de la prestation de services aux PVVIH et à la population générale • L’existence des CLUSTERS (groupes de travail facilitant la coordination) • Approche communautaire innovante avec traitement directement supervisé pour le VIHSIDA • Affectation d’accompagnateurs aux PVVIH vivant en milieu rural • Approche holistique dans certains endroits de la prise en charge avec un support alimentaire, psychosocial, économique des PVVIH et familles Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

15. Les leçons apprises dans la mise en œuvre : Ce qui n’a pas marché, les enjeux actuels • L’appropriation et la pérennisation des interventions en l’absence d’un renforcement global du système de santé • La coordination des bailleurs en l’absence d’une implication forte de l’instance régulatrice • La synchronisation des interventions de sensibilisation avec les services curatifs en vue d’accroître l’impact du programme • L’intégration des services de dépistage aux activités routinières des institutions de prestations de services Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

16. Les leçons apprises dans la mise en œuvre : Ce qui n’a pas marché, les enjeux actuels • La détermination de la meilleure option à adopter entre le recouvrement de coût et la gratuité des services dans l’optique de la pérennisation du programme de lutte contre les IST/VIH/SIDA • Contribution des projets à la réduction de la pauvreté : peu d’initiative (coopérative de PVVIH) • La participation des autres secteurs (éducation, société civile etc. dans une approche holistique de la prise en charge • Transfert du savoir faire du management du secteur privé vers le secteur public Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

17. Quelques grands défis pour secteur étatique et les ONGs • Élaborer un cadre national d’action contre le SIDA servant de base pour la coordination de tous les acteurs • Promotion de la synergie et de la complémentarité entre les bailleurs • Adoption d’une démarche d’inclusion de tous les groupes vulnérables y compris les enfants non scolarisés • Promotion de politique publique pour la santé des travailleurs en général et la lutte contre le SIDA en particulier • Profiter des ressources disponibles dans la lutte contre le SIDA pour renforcer et réorganiser le système de santé • Intégrer les services liés au SIDA au système national de prestation de services par niveau de soins • Rendre effective la multisectorialité dans la lutte contre le SIDA • Lier le plan de lutte contre le SIDA aux plans de réduction de la pauvreté, du chômage et des disparités sociales Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

18. Conclusions • La présence et l’action des ONG a certainement fait avancer la lutte contre le VIH/SIDA en Haïti, les chiffres le démontrent. Ceci s’est fait parallèlement à un affaiblissement de l’état et des entités étatiques responsables de mener à bien cette lutte. S’il est vrai qu’aucune expérience à date n’a pu démontrer le développement d’un pays à partir des ONGs, la question principale aujourd’hui est bien moins de savoir si cet affaiblissement est une cause ou une conséquence, mais bien de savoir comment les actions de ces deux secteurs peuvent se compléter dans une logique synergique au bénéfice des populations .Il est nécessaire d’avoir une bonne clarification des rôles . Le rôle de l’état dans ce sens reste prépondérant et incontournable en tant que régulateur au singulier. Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK

19. Merci de votre attention Unité de Gestion du Programme Santé de la Fondation SOGEBANK