LES ANTIANGOREUX

1. LES ANTIANGOREUX

2. Clinique Douleurs aiguës constrictives irradiant dans le bras gauche Angoisse + sensation de mort imminente • Origine • Sténose coronarienne athéromateuse  ischémie myocardique • Spasme coronarien • Besoins du myocarde en oxygène insuffisamment couverts par l’apport sanguin coronaire LA MALADIE (1)

3. Facteurs de risque • 3 présentations différentes Athérome des coronaires hyperlipidémie, diabète, HTA, surcharge pondérale, tabagisme, sédentarité Angor d’effort ou angor stable Angor de Prinzmetal Angor instable LA MALADIE (2)

4. Diminuer la consommation d’oxygène du myocarde Nitrés, activateurs des canaux potassiques, b bloquants, inhibiteurs calciques, amiodarone Redistribuer du sang oxygéné au myocarde Nitrés, b bloquants Augmenter l’apport d’oxygène au myocarde Nitrés, activateurs des canaux potassiques Adéquation entre apports et consommation d’O2

5. Vasodilatation veineuse et coronaire • Propriétés Traitement de choix de la crise angineuse Trinitrine (Natispray® / Discotrine®) • Médicaments Mononitrate d’isosorbide (Monicor®) Dinitrate d’isosorbide (Risordan®, Langoran®) LES DERIVES NITRES (1)

6. LES DERIVES NITRES (2) • Pharmacocinétique de la trinitrine • Absorption : • Rapide pour les formes sprays et sublinguales • Satisfaisante par voie orale • Lente par voie transdermique • Distribution : • Molécules liposolubles  forte fixation tissulaire • Métabolisation : • Hépatique (+++)  effet de 1er passage hépatique • Métabolites inactifs pour la trinitrine • Elimination : • Urinaire

7. LES DERIVES NITRES (3) • Mode d’administration Comprimés (trinitrine) Voie sublinguale Sprays (trinitrine) Voie orale : Cp ou gélules à LP (MNIS, DNIS) Voie percutanée : Patchs (trinitrine) Voie IV (DNIS)

8. Voie sublinguale : Ttt curatif et préventif des crises d’angor (+ OAP) Voie orale : Ttt préventif des crises d’angor ( + Ttt adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche) • Indications Voie percutanée : Ttt préventif des crises d’angor Voie sublinguale : 1 à 2 prises en cas de crise Voie orale LP : de 1 à 3 prises par jour selon les dosages • Posologies Voie percutanée : 1 patch/j LES DERIVES NITRES (4)

9. LES DERIVES NITRES (5) • Effets secondaires • Céphalées, bouffées vasomotrices, vasodilatation cutanée avec érythème, aggravation de migraines • Hypotension orthostatique • Epuisement de l’effet thérapeutique • Nausées, vomissements • Possibilité de methémoglobinémie

10. Précautions d’emploi Grossesse Dosage de méthémoglobine • Voie sublinguale : Patient assis ou allongé Administrer la dose la + faible possible • Formes LP(orale et percutanée) : Augmentation de posologie et arrêt toujours progressif Migraine • Interactions médicamenteuses Sildénafil (CI) Alcool, antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs LES DERIVES NITRES (6)

11. LES DERIVES NITRES (7) • Contre-indications Hypersensibilité connue aux dérivés nitrés Association au sildénafil Etat de choc et HTA sévère Cardiomyopathie obstructive Troubles liés à des pressions intra-crâniennes Allaitement

12. Mécanisme d’action proche de celui des dérivés nitrés • Propriétés Pas d’effet d’accoutumance Ttt préventif des crises d’angor • Indications IV : Angor instable Intracoronaire : spasme artériel coronaire, vasodilatation au cours des explor° coronaires dynamiques SYDNONIMINES (1) CORVASAL® / MOLSIDOMINE ® cp, intraveineux ou intracoronaire

13. VO : 3 à 4 prises/j pendant 1 repas • Posologies IV : 1mg/h au PSE pendant 3 à 5 j Intracoron : 0,6 à 1 mg (maxi 2 mg) • Effets secondaires Céphalées modérées Bouffées de chaleur Baisse tensionnelle modérée Nausées, vomissements Vertiges Eruptions cutanées SYDNONIMINES (2)

14. Précautions d’emploi Augmentation progressive des posologies Grossesse et allaitement • Interactions médicamenteuses Sildénafil (CI) Vasodilatateurs • Contre-indications Association au sildénafil Hypotension marquée avec état de choc (VO) Hypotens°, hypovolémie, hypersensibilité au pdt (inj) SYDNONIMINES (3)

15. Dihydropyridines (Amlor®, Chronadalate®) • Médicaments Avec effets antiarythmique, inotrope – et chronotrope – (Tildiem®, Isoptine®) • Propriétés Blocage de certains canaux calciques Au niveau vasculaire : Relaxation musculaire   TA  du travail cardiaque par  de la post charge Vasodilatation coronaire Au niveau cardiaque : Réduction de la fréquence cardiaque Effet inotrope négatif INHIBITEURS CALCIQUES (1)

16. DHP : Ttt préventif des crises d’angor et HTA Tildiem® : Ttt préventif des crises d’angor et HTA (formes LP) • Indications Isoptine® : Ttt de l’angor, HTA, Ttt et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires Unicordium® : Ttt préventif des crises d’angor • Modalités d’administration Tildiem® et Isoptine® : prise au cours d’un repas DHP et Unicordium® : prise indifférente INHIBITEURS CALCIQUES (2)

17. INHIBITEURS CALCIQUES (3) • Effets secondaires Troubles digestifs : nausées, gastralgies, diarrhées Oedèmes des jambes DHP : céphalées, rougeur de la face, hypotension et tachycardie modérées Diltiazem : bradycardie sinusale Vérapamil : constipation parfois opiniâtre, hypotens°, bradycardie, possibilité de BAV et de poussée d’insuffisance cardiaque Bépridil : céphalées, vertiges, asthénie, torsades de pointe

18. INHIBITEURS CALCIQUES (4) • Précautions d’emploi DHP : diminution des doses chez l’IH Diltiazem : bradycardie et sujet âgé Vérapamil : bradycardie, sujet âgé, BAV, IH, TA initialement basse Bépridil : surveiller la kaliémie et corriger toute hypokaliémie avant le traitement, sujet âgé, BAV, IH, IR, bradycardie, hypotension sévère

19. INHIBITEURS CALCIQUES (5) • Interactions médicamenteuses CI : Dantrolène IV Diltiazem Vérapamil Déconseillées : Amiodarone, autres anti-arythmiques, triazolam CI : Dantrolène IV, (ciclosporine) DHP Prendre en compte : a1et b-bloquants CI : Dantrolène IV, médicaments donnant des torsades de pointe, cibenzoline et autres anti-arythmiques, médicaments inhibiteurs enzym Bépridil Prendre en compte : a1 et b-bloquants autre que sotalol, ciclosporine

20. INHIBITEURS CALCIQUES (6) • Contre-indications Hypersensibilité aux produits Grossesse & allaitement Association au dantrolène IV Nifédipine : angor instable, IDM de moins d’1 mois IC non DHP : BAV des 2e et 3e degré non appareillés dysfonctionnement sinusal, insuffisance ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque Vérapamil : Cardiomégalie, phase aiguë de l’IDM, hypotension artérielle, certaines fibrillat° auriculaires Bépridil : allongement congénital de l’espace QT, hypokaliémie, certaines associations.

21. Vasodilatat° artérielle et coronaire • Propriétés Pas d’effet d’accoutumance ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES (1) IKOREL® ou ADANCOR® • Indications : Traitement préventif des crises d’angor • Posologies : 2 prises par jour à dose progressive

22. Précautions d’emploi Augmentation progressive des posologies Sujets hypovolémiques ou ayant une pression artérielle systolique basse Grossesse et allaitement ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES (2) • Effets secondaires Céphalées Vertiges Nausées, vomissements Hypotension

23. Contre-indications Hypersensibilité au produit Association au sildénafil Hypotension artérielle Insuffisance ventriculaire gauche Etat de choc cardiogénique ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES (3) • Interactions médicamenteuses Autres vasodilatateurs Antidépresseurs tricycliques Alcool Sildénafil (CI)

24. Antagonistes compétitifs des récepteurs b adrénergiques • Propriétés  de la fréquence et de la force de contraction du coeur • Indications Traitement préventif des crises d’angor HTA Réduction de la mortalité après IDM Réduction ou prévention des troubles du rythme cardiaque b BLOQUANTS

25.  de la fréquence et de la force de contraction du coeur Dilatation coronaire • Propriétés Elimination lente permettant 1 prise/j et 1 administration 5 j sur 7 • Indications Angor associé à des troubles du rythme ou à une insuffisance cardiaque Troubles du rythme graves résistants aux autres Ttts • Effets secondaires Photosensibilisation Dépôt cornéen Troubles thyroïdiens AMIODARONE

26. STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1) • Diagnostic Attention au tableau clinique • Traitement préventif Lutte contre les facteurs de risques associés Traitement médical est palliatif et associé à un antiagrégant

27. - Crise d’angor Dérivés nitrés par voie sublinguale = Ttt de choix STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2) • Traitement médicaux - Angor d’effort stable b bloquant ± dérivés nitrés ou molsidomine Inhibiteur calcique ou amiodarone - Angor instable, vasospastique, ou de Prinzmetal Inhibiteur calcique ± b bloquant ± dérivés nitrés ou molsidomine

28. STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3) • Surveillance du traitement Surveillance clinique régulière (2-3 semaines) puis tous les trimestres • Autres traitements - Angioplastie coronaire - Pontage aorto-coronarien