Novák P., Liška V., * Maňasová M.

1. Problematika opakovaných radikálních výkonů pro lokální recidivu kolorektálního karcinomu - kazuistika. Novák P., Liška V.,*Maňasová M. Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc *Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň-Lochotín, přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg Večer Chirurgické kliniky FN v Plzni dne 21.4.2010

2. Úvod • Incidence kolorektálního karcinomu je vysoká, 1. místo v ČR, 1. místo na světě • Úspěšnost léčby je daná stádiem onemocnění. • Průměrné pětileté přežívání je kolem 41% • Výsledky léčby jsou průměrné. • Recidiva až 30% do 5 let od operace.

3. Kazuistika • 32-letý jinak zdravý muž • Pozitivní RA (otec zemřel na střevní malignitu). • Akutně operován na spádovém chir. pracovišti pro gangrenózní appendicitidu, potvrzeno histologicky. • Za ½ roku operován na stejném pracovišti pro ileózní stav. • Příčinou byl fibrózní pruh směřující k rezistenci v oblasti céka. • Přerušení pruhu s ileocékální resekcí.

4. Datum potvrzení malignity • Histologicky popsán tubulární hlenotvorný karcinom prorůstající do serózy • TNM klasifikace – T3N0M0 • Následovalo během 5 měsíců 6 cyklů chemoterapie (Leucovorin + Fluorouracil) • Po ukončení léčby nemocný bez potíží, vrátil se do normálního života. • Po roce kolonoskopie s nálezem tumoru rekta a susp.recidivy v místě spojky.

5. CT nález – 12. měsíc

6. Peroperační nález – 12. měsíc • infiltrát v oblasti pravého tračníku a terminálního ilea, který prorůstal laterálně vpravo do stěny břišní a pravé zevní pánevní tepny a pravého ureteru. • Susp. implantační metastázy na pouzdře pravé ledviny • Susp.metastáza v malém omentu • Tumor rekta v úrovni peritoneální řasy

7. Operační výkon • Radikální excize infiltrátu ze stěny břišní • Resekce infiltrované zevní pánevní tepny s náhradou žilním štěpem • Pravostranná nefrektomie s excizí ureteru • Koloproktektomie s ileoanální anastomozou J-pouchem a protektivní axiální ileostomie. • 22. den po operaci zrušení ileostomie

8. Histologický nález • Tumor rekta – hůře diferencovaný tubulární adenokarcinom, který infiltrativně prorůstal celou stěnou až na serózní povrch • Infiltrát v oblasti céka tvořen metastázou totožného adenokarcinomu, nešlo vyloučit duplicitní vznik tumoru, jelikož tumor vyrůstal až na sliznici tlustého střeva • Polypovitý útvar z terminálního ilea byl tvořen totožným tubulárním adenokarcinomem, nejspíše se jednalo o metastázu. • Ledvina – výrazně hydronefroticky změněná s obrazem chronické tubulointersticiální nefritidy • Vyšetřeno celkově 30 lymfatických uzlin, bez maligní infiltrace • TNM klasifikace T4N0M1

9. Pooperační průběh • Bez komplikací • Nemocný propuštěn 28. den po operaci • Během několika týdnů se upravila pasáž • Následovalo 6 sérií chemoterapie během 4 měsíců. • 5. měs. po operaci PET/CT vyšetření bez nálezu malignity. • Návrat do normálního života, do zaměstnání, fyzicky aktivní.

10. PET/CT – 17. měsíc

11. 17.- 22. měsíc • 10 měsíců od resekce zjištěna elevace onkomarkerů • Provedeno nové PET/CT /interval 5 měsíců/ • Popsána vysoce akumulující ložiska (vnitřní plocha acetabula, ve stěně břišní, v retroperitoneu před massa lateralis, v parakolické oblasti vpravo – celkově 5 ložisek)

12. PET/CT – 22. měsíc

13. Operace - 24. měsíc • 11 měsíců od koloproktektomie, 2 roky od prvního zjištění malignity. • Excize popisovaných ložisek, klínovitá resekce TK a defekt po větší resekci stěny břišní s meta řešen překrytím prolenovou síťkou. • Histologie: 6 částek tkání infiltrovaných adenokarcinomem s výraznou hlenotvorbou • Pooperační průběh klidný, 8. den dimise • 8 sérií chemoterapie v režimu Folfox v kombinaci s biologickou léčbou Avastinem – ukončena 4 měsíce od propuštění

14. PET/CT - 32. měsíc

15. Operace - 32. měsíc • Operace: odstraněno 5 metastáz z oblasti malé pánve a obturatorního kanálu vpravo, resekce vnitřní pánevní tepny vlevo, 4x klínovitá resekce tenkých kliček. • Histologie: popsána infiltrace implantačními metastázami adenokarcinomu • Zahájena radioterapie

16. 33. – 42. měsíc • V průběhu radioterapie poruchy pasáže • Podáno pouze 22,5 Gy • Postižení a stenóza levého ureteru s hydronefrózou, která řešena nefrostomií a posléze zavedením ureterálního stentu. • Zhoršování stavu, provedeno CT vyšetření,které prokázalo rozsáhlou generalizaci • Konzervativní postup, úmrtí na malnutrici, kachexii, sepsi. • Úmrtí po 3,3 roce od prvního zjištění malignity

17. CT vyšetření – 39. měsíc

18. Diskuze • Lokální nitrobřišní a retroperitoneální recidiva je uváděna v rozmezí 2,6-32% v prvních 3 letech a 22-48% v 5-letém intervalu. • Výsledky skupiny bez další léčby jsou tristní, blížící se nule, medián přežití je přibližně 13 měsíců. • V případě léčby je přežívání uváděno mezi 4 - 39% • Velké procentuální rozmezí je způsobeno srovnáváním heterogenních skupin, zaváděním nových postupů, algoritmů dispenzarizace a léčby, nová chemoterapeutiky,…

19. Diskuze • Procento výskytu recidivy se významně zmenšuje v případě adjuvantní onkologické léčby. • Důsledná dispenzarizace přispívá k časnému odhalení recidivy a tím zlepšuje možnost její operability ( klasické onkomarkery, molekulárně biologické a imunohistochemické parametry, především K-ras a exprese receptoru epidermálního růstového faktoru ) • Výhodou je provádění PET/CT, u kterého je senzitivita průkazu nitrobřišních metastáz uváděna mezi 86-88%

20. Závěr • Většina současných domácích a zahraničních autorů se přiklání k aktivní léčbě recidivy kolorektálního karcinomu. • Každý pacient, který je schopen unést zátěž rozsáhlé operace a následné onkologické léčby a u kterého je předpoklad R0 resekce. • Multimodální přístup (chirurg, onkolog, radiolog,..) • Důležitou roli hraje aktivní dispenzarizace • Specializovaná centra • Otázka kvality života s porovnáním ke stavu, ke kterému by došlo v případě paliativního přístupu.

21. děkuji za pozornost Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10230 IGA MZ CR 9731